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高风险病变指那些手术成功率低、并发症高的冠状动脉病变，这些病变曾一度被认为是介入治疗的禁忌症。随着介入治疗技术及介入治疗器械的不断发展，越来越多的合并高危病变的病人开始接受介入治疗，而循证医学也提供了对这些高危病变进行介入治疗的证据。
以下分别就左主干病变、慢性完全闭塞病变、开口病变、分叉处病变以及严重钙化病变的介入治疗进行简单介绍。
一、左主干病变
按病变在主干上的分布部位，左主干病变可以分为三类：左主干开口、左主干体部及左主干远端病变，其中左主干远端病变往往涉及前降支及回旋支开口。
对于左主干开口及体部的病变，目前主张不需对回旋支进行保护，另外不建议行直接支架技术（direct stenting）。
左主干远端分叉处病变是再狭窄高危病变。Price等在ACC2006 上报道了50例左主干病变介入治疗的结果。在50例病人中，47例为左主干远端病变、5例为再狭窄病变、4例合并心源性休克。随访结果显示：心源性死亡为2%、靶病变重建术（TLR）为38%、缺血驱使的靶病变重建术为14%。目前认为，术前对病变的认真评估、冠脉内超声（IVUS）的辅助、理想的支架置入及双支架技术（V支架、Crush支架、T支架）是保证即刻及远期预后的关键因素。
二、慢性完全闭塞病变（CTO）
开通CTO病变的意义在于：１）提高远期生存率；２）改善左室功能；３）降低心律失常的危险；４）提高日后发生冠脉阻塞事件的耐受性；５）降低日后冠脉搭桥手术的需求。CTO病变的病理基础多样，包括富含蛋白多糖的病变、负性重塑的纤维性斑块、大的再通性通道病变、小的再通性通道病变、炎症斑块、坏死核心的斑块以及严重钙化的斑块，其中，纤维组织是通过CTO病变最困难的部份。目前，临床上尚无法预测CTO病变的病理组成。
CTO病变介入治疗的成功率在以往的报道中为60%~80%，最近日本报道其CTO病变介入治疗的成功率在80~90%。单纯球囊扩张再狭窄率为50~60%，置入金属裸支架后再狭窄率为30%，而置入药物洗脱支架后再狭窄率可降至10%。
由于不知道CTO病变的病理情况，所以事先很难预测手术的成功机会。从冠脉造影结果看，高成功率的病变特征为短病变、通道可视病变及非扭曲病变，而低成功率的病变特征为无清晰残根、多个桥侧支、长病变及钙化病变。目前，某些技术／器械被认为可以提高CTO病变介入治疗的成功率：
１）多层螺旋CT（MSCT）：与选择性冠状动脉造影比较，MSCT可以更好地显示闭塞段长度以及闭塞段远端的血管情 况。同样，MSCT显示的短病变、通道可视病变、较直的病变以及远端血管良好均为高成功率的特征。
２）经对侧造影显示闭塞段远端血管情况：可以确保导丝处于真腔，提高手术成功率、避免穿孔。
３）帮助通过病变的新的器械：
（１）新一代导丝，包括Miracle、Confianzer、Fielder、Pilot、Cross-IT XT、Shenobi、Persuader等。
（２）加强支撑力的导管，包括Quick Cross（Spectr.）、Transit、Tornus、ILT、小球囊及Venture导管等。
（３）专用设备，包括射频（SafeCross）、振动（Crosser）、显微解剖（Frontrunner）及超声（Flowcardia）。
（４）当球囊不能通过时，可以使用0.9的激光及旋磨术（Rotablater）。
附华盛顿医学中心病例：见图１，右冠状动脉CTO病变，导丝不能通过，换用Amplatz指引导管，在Tornus导管辅助下，Miracle 4.5导丝通过闭塞段，并成功置入一3.5mm /33mm药物洗脱支架。
图1
（５）CTO病变新的导丝技术：
A、锚技术：见图２，左图示指引导管无支撑力；右图示先将一导丝置入房支，置入球囊低压力扩张，另一导丝顺利通过闭塞段。
图2
B、平行导丝技术：当导丝进入内皮下间隙时，置入另外一根导丝，进入内皮下的导丝可以防止第二根导丝再次进入内皮下间隙。
C、边支技术：当闭塞段有边支发出，导丝不能通过闭塞段而总是进入边支时，对边支的开口部位进行轻度扩张，导丝往往可以通过病变。（见图３）
图3
D 、经侧支循环逆向通过闭塞病变：当导丝不能通过闭塞段时，可以经对侧发出的侧支血管送入导丝并逆向通过闭塞段。
E、IVUS指引下导丝技术：IVUS可以很好地显示血管的真假腔，在IVUS的指引下，可以确保导丝处于真腔。
总之，目前对CTO介入治疗总的观点认为：病人获益于介入治疗；药物洗脱支架改善了长期效果；术前预测成功率很难；多层螺旋CT在计划对CTO病变进行介入治疗时很有帮助；了解闭塞远端的血管情况非常重要；对于有经验的医生来说，新技术、新方法已经使CTO病变的介入治疗成功率升至90%以上。
三、开口处病变
开口处病变可以大致分为两大类，即主动脉－冠脉开口处病变及一般开口处病变。由于开口处病变往往是纤维性、钙化性的，因此，介入治疗的效果较差。术前准备至关重要。
目前认为，１）对于前降支开口处病变，目前主张支架应该覆盖左主干，即所谓“Cross Over”技术。在一项评价雷帕霉素洗脱支架在开口处病变中应用的研究中发现，覆盖左主干的支架再狭窄率为0，而未覆盖左主干的支架再狭窄率为7.8%。２）V支架－球囊技术适用于开口处分叉病变，即在病变血管内置入支架，支架近端覆盖开口处病变；在另外一支血管内置入球囊于分叉处，同时加压扩张支架与球囊。３）切割球囊对开口处病变扩张效果较好。
总之，成功的开口处病变的介入治疗应该包括三个方面：理想的造影结果、理想的造影剂“回冲”以及无“压力衰减”。
四、分叉处病变
目前，对分叉处病变介入治疗的主要焦点在于：仅在主支置入一个支架还是主支、分支内均置入支架？“米兰经验”结果显示，主支、分支均置入支架后，无论是主支还是分支支架的再狭窄率明显高于仅在主枝内置入一个支架。而支架置入后的球囊对吻可以显著减少分叉处病变支架置入后的再狭窄率。对于药物洗脱支架内血栓形成而言，无论是急性、亚急性还是晚期血栓，双支置入支架的血栓发生率均高于仅在主支置入支架。
因此，目前认为，多数情况下，介入治疗结束时分支血管的开通是必要的，但分支血管的残余狭窄并不十分重要，如临床需要，可以进行造影随访；当侧支血管非常重要，一定要有理想的造影结果时，应当在主支分支血管内均置入支架。
五、钙化病变
冠脉的钙化使很多看似简单的病例实际操作时非常困难。表现为球囊送入困难、球囊扩张效果不佳、支架送入困难以及支架扩张不良。使得钙化病变的介入治疗具有较高的并发症率及较低的成功率。有研究显示，钙化病变金属裸支架的再狭窄率高达40.5%，而紫杉醇支架再狭窄率为17.1%。
IVUS可以帮助评价钙化的范围及部位，且有助于评价支架置入后贴壁情况。一般来说，向心性钙化的病变很难扩张，而内膜的钙化可以通过旋磨，改善介入治疗效果。
总之，严重钙化病变的介入治疗并发症很高、支架不易充分扩张、对严重并发症应有足够的认识，另外，IVUS对这些病变帮助很大。