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随着新器械和新技术的不断涌现，近年来经桡动脉途径经皮冠状动脉介入治疗（PCI）迅速发展。本文介绍一些经桡动脉途径PCI新技术和器械使用进展。
一、经桡动脉途径PCI导引导管选择及应用
选择理想的导引导管是经桡动脉途径PCI成功的关键。既往经股动脉途径PCI使用的导引导管应用于桡动脉途径时，支撑力均有不同程度降低。研究证实，Judkins导引导管经桡动脉途径比经股动脉途径支撑力降低约60％，而long-tip型导引导管（EBU、XB等）支撑力降低仅8％。Ikari-L型导引导管特有的第一弯曲利用右锁骨下动脉和无名动脉间夹角提供强支撑力，其经桡动脉途径和经股动脉途径所获支撑力一致。目前还有Kimny、Fajadet JF、MUTA Wiseguide、Radial和MannTMIM导引导管等专为经桡动脉PCI设计的导引导管。Kimny和Radial导引导管特有的弯曲设计可同时满足左、右冠状动脉及静脉桥血管介入操作要求。Kimny导引导管较Judkins导引导管的同轴性和主动、被动支撑力要好，但较long-tip型导引导管支撑力差。对主动脉根部较小的患者，可选择Kimny mini型。Radial导引导管结构特点和Kimny导引导管相似。Fajadet JF和MUTA Wiseguide导引导管分左、右两种。MUTA Wiseguide 导引导管通过MUTA curve 使导管在对侧主动脉壁获得更大被动支撑力，且独特的第三弯曲设计可更好的适应头臂干部分。MUTA left导管形状和普通JL导管相似（但支撑力比后者大），MUTA right导管的弯曲是一种三维设计，有MR2和MR3两种，其中MR2使用最广泛。Fajadet JF导引导管的Long-tip设计能提供更好的同轴性和支撑力。MannTMIM导引导管是专为经左侧桡动脉左内乳动脉介入治疗而设计。在选择内乳动脉时其第二弯曲通过顶在锁骨下动脉对侧壁提高同轴性和支撑力。
与6F导引导管相比，5F导引导管对动脉损伤小，可降低动脉痉挛发生率，又利于深插技术提高主动支撑力，日益受到关注。常用的5F导引导管有两种，一种是Medtronic公司的ZUMA2系列，其内径可达0.058英寸；另一种是Cordis公司的Vista brite tip系列，其内径可达0.056英寸。5F导引导管相对于其它大内径导引导管支撑力弱，可视性及抗折性差，故在经桡动脉途径PCI中应用一直存有争议。Dahm等进行一项关于经桡动脉途径PCI中应用5F和6F导引导管的随机对照试验。结果显示：对非复杂冠状动脉病变， 5F与6F导引导管在手术成功率和冠状动脉开口选择失败率上比较,差异均无显著性，且有降低血管并发症趋势，在桡动脉细小人群中尤为明显。新近Gwon等报道，5F导引导管与6F在手术成功率方面相比,两者差异无显著性，且5F导引导管明显减轻患者穿刺部位疼痛及术后不适感，特别适合应用于身材瘦小的女性患者。5F引导导管最大限制是不能进行复杂介入治疗例如：双球囊对吻技术、直径＞1.25mm的旋磨导管治疗等。由于管腔小，在输送或回撤球囊和支架导管过快时易产生气泡而形成气栓，即Venturi效应，可通过缓慢输送或回撤球囊和支架导管，在关闭Y形字管阀门前耐心等待充分回血将气泡冲出来解决。5F导引导管易发生导管打折，可将导引导丝保留在导管内进行操作避免此现象发生。
“5F in 6F”子母导引导管是一种具有超强支撑力的特型导引导管，适用于经桡动脉途径完成慢性完全闭塞病变等复杂病变PCI。该导引导管具有子母双层导管支撑，利用子导管伸出母导管，达到深插导引导管增加支撑力的目的。子导管伸出母导管5mm相当于提供7F导引导管支撑力，伸出10mm则相当于提供8F导引导管支撑力。子母导引导管尖端为Judkins型，较Amplatz型或long-tip型导引导管对冠状动脉开口部潜在的损伤明显减少。
国外资料显示，男性桡动脉平均直径为（3.1±0.6）mm，女性为（2.8±0.6）mm。国内贾三庆等采用彩色多普勒超声测量桡动脉内径，结果显示男性舒张期桡动脉内径为（2.39±0.40）mm，女性为（2.03±0.38）mm，且与身高、体重和体表面积呈正相关。因此，对于多数国人男性和部分女性患者，如桡动脉直径足够大，可选用7F动脉鞘管和7F导引导管行PCI。
二、经桡动脉途径PCI治疗分叉病变
经桡动脉途径PCI常选用6F导引导管。Crush技术的应用可明显降低冠状动脉分叉病变再狭窄发生率，但该技术通常要求导引导管能同时送入2个支架，需选择7F导引导管才可完成，因此一定程度上限制了经桡动脉途径Crush技术的应用。为突破这些限制，新近出现一些改良的可经6F导引导管完成的Crush技术，如Balloon Crush、DK Crush及Reverse Crush等。
Balloon Crush技术也称Step Crush技术，与标准Crush技术的唯一区别在于支架的输送与释放均独立进行。首先在边支血管（SB）预置支架并突入主支血管（MB）3～5mm，MB放置球囊并覆盖SB支架突入MB部分；随后释放SB支架回撤球囊，扩张MB球囊挤压支架突入MB部分；将导丝通过支架侧孔送入SB，沿导丝送球囊至SB开口部扩张；送入MB支架并完全覆盖SB支架突入MB部分，随后释放支架；再次送导丝通过MB支架侧孔入SB，沿导丝送入球囊扩张SB开口部MB支架网眼；最后分别送球囊至MB、SB行球囊对吻扩张。Balloon Crush技术仅要求导引导管能同时容纳1个球囊和支架，因此可经6F导引导管完成。Balloon Crush技术与标准Crush技术相比，MB支架植入后导丝再次进入SB相对容易，且降低开口部再狭窄率。
标准Crush技术中SB开口存在二层重叠支架壁，加之SB支架严重变形，显著降低对吻扩张成功率。DK Crush技术的核心是在Balloon Crush基础上，在MB支架释放前增加一次球囊对吻扩张，之后的步骤与Balloon Crush相同。DK Crush术第一次对吻扩张后，不仅修复变形的SB支架口，且当MB支架释放后，SB开口仅有一层支架壁，使再次对吻扩张变得十分容易。
Reverse Crush技术也称Inner Crush技术，主要用于必要性支架术。当MB置入支架后SB情况不理想时可选择Reverse Crush技术。首先释放MB支架，将导丝沿MB支架侧孔送入SB，沿导丝送入SB支架且支架近端突入MB3～5mm，暂不释放；再将球囊送至MB并覆盖SB支架突入MB部分；释放SB支架并回撤支架球囊；随后MB球囊高压扩张挤压SB支架；交换导丝后分别送球囊至MB、SB行对吻扩张。
TAP（T And small Protrusion）技术是Columbo教授在2006年TCT会议上提出的治疗分叉病变的新技术。该技术同样应用于必要性支架术，其操作过程类似Reverse Crush技术。TAP的基本方法是MB置入支架后，如需在SB置入支架，则SB支架只突入MB约1mm，同时MB球囊高压扩张突入段并作对吻扩张。Columbo教授报道该技术最新随访结果优于其它双支架技术。
2006年PCR会议上，法国医生 Morice指出，不论采用哪种双支架技术（Y、T、V、Crush或Culotte技术），临床结果并不优于单纯MB支架术，单支架技术能解决的病变远期效果比任何复杂技术都好。因此，尽管6F导引导管能完成Crush技术治疗分叉病变，但目前治疗分叉病变仍主张“The simplest is the best”。
三、急性心肌梗死经桡动脉途径急诊PCI
急性心肌梗死（AMI）需充分抗栓治疗，经股动脉途径急诊PCI治疗AMI易发生局部出血和周围血管并发症。经桡动脉途径PCI的优势在于桡动脉位置表浅，没有重要的神经及血管伴行，可明显降低术后出血及血管并发症发生率，且不影响抗栓药物应用。
TEMPURA是第一个比较AMI经桡动脉途径和经股动脉途径急诊PCI的前瞻性随机对照研究。研究入选149例AMI患者，随机分为经桡动脉途径PCI组和经股动脉途径PCI组。结果显示，经桡动脉途径PCI组与经股动脉途径PCI组相比，再灌注成功率（96.1%比97.%，P=0.141）、严重出血并发症（0%比3.0%，P=0.141）、MACE发生率（5.2%比8.3%，P=0.444）、导引导管及造影剂用量无显著性差异，而手术操作时间经桡动脉途径PCI组明显低于经股动脉途径PCI组（48 min±18min 比 51min±21min，P=0.033）。此研究未包括接受溶栓和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的患者，否则可能将进一步显示出经桡动脉途径急诊PCI降低穿刺部位出血并发症的优势。RADIAL-AMI试验亦证实，无论直接PCI还是补救性PCI，经桡动脉途径与经股动脉途径的手术成功率及术中曝光时间两者无显著性差异。尽管经桡动脉途径组从麻醉到第一次球囊扩张时间稍长（32min vs.26min），但差异并不明显。我们观察184例AMI患者发病12h内经桡动脉途径急诊PCI的安全性和可行性。结果显示，经桡动脉途径与经股动脉途径相比，手术穿刺成功率、PCI术后冠状动脉血流TIMI 3 级率、从麻醉到第一次球囊扩张时间及整个手术时间两者比较差异均无显著性,而术后与穿刺相关并发症经桡动脉途径组却明显低于经股动脉途径组。因此，由经验丰富的介入医师经桡动脉途径行急诊PCI是安全可行的，尤其对于血流动力学稳定的患者，可作为常规入路之一。
尽管经桡动脉途径PCI具有一定优势，但也存在解剖变异导致入路失败、导引导管提供支撑力相对不足和易发生上肢动脉痉挛等诸多问题。因此，经桡动脉途径PCI技巧性高，学习曲线较长，只有经过百余例以上操作，才能得心应手。随着技术的提高和器械的完善，经桡动脉途径PCI适应证不断拓展，相信在不久的将来经桡动脉途径PCI将得到更广泛普及，并将在冠心病介入治疗领域发挥重要作用。