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三、经导管消融治疗房颤的疗效评价
近期文献报道的有关阵发性房颤导管消融治疗成功率已经越来越接近，平均随访6~12个月时的成功率均达到了80%~90%。但需要说明的是，其中有约20%的患者进行了2次导管消融术；有关持续性房颤导管消融治疗的成功率较此为低，且差别较大，在60%~80%之间；目前尚未见有关永久性房颤导管消融治疗的系统报道，来自美国心律学会（HRS）2005年年会的资料显示，如果联合应用多种消融策略，即肺静脉电隔离＋其它腔静脉的电隔离＋左心房线性消融＋消融心房内的碎裂电位，永久性房颤的导管消融治疗亦可达到90％的成功率。新近有关房颤抗心律失常药物治疗的临床试验显示，即使应用效果最好的胺碘酮，平均随访2年后也至多有40%的患者能够维持窦性心律。如果单纯通过成功率的数字，不难看出房颤导管消融治疗的成功率虽然仍不如室上速的导管消融治疗那样理想，但较抗心律失常药物治疗已经有了显著提高。更为重要的是，由于目前有关房颤导管消融治疗的文献中所入选的病例几乎无一例外均是抗心律失常药物治疗失败的患者，故导管消融治疗在此基础上所取得的成功率更具意义。鉴于导管消融治疗阵发性房颤已经取得了非常好的临床疗效，因此近期有研究者提出，该项治疗是否可以作为这部分房颤的一线治疗？最近Wazni等在70例未经治疗的症状性房颤患者比较了抗心律失常药物（n=37）和肺静脉电隔离治疗（n=33）的疗效和安全性。平均随访1年后，抗心律失常药物组有22例（63%）至少发作1次症状性房颤，其中19例（54%）曾因房颤复发而再次入院；相反，肺静脉电隔离组仅有4例（13%）症状性房颤复发，其中3例（9%）再次入院治疗。此外，生活质量问卷的研究显示，肺静脉电隔离组患者的生活质量显著高于抗心律失常药物治疗组。虽然该项研究的样本量较小，随访时间亦不是太长，但两组在疗效方面极为显著的差异（P<0.001）实际上高度支持导管消融治疗在疗效方面已经具备成为症状性房颤一线治疗的条件。
导管消融治疗是否可以改善房颤患者的远期预后是另一个令人关注的问题。目前在这方面还没有前瞻性的随机对照试验发表。Pappone等的一项回顾性研究显示，导管消融组无论是在全因死亡率、还是由心力衰竭和缺血性脑卒中所致的病残率均显著低于抗心律失常药物治疗组。最近Nademanee等在621例高龄患者（平均年龄70岁）比较了恢复并维持窦性心律对预后的影响。恢复窦性心律的方法包括导管消融治疗（n=540）和抗心律失常药物治疗（n=81）。平均随访4.2年后，维持窦性心律者的死亡率为2.7%，而仍为房颤者的死亡率则高达16%。
四、房颤导管消融治疗的安全性
根据Cappato对截止2002年来自全球90家电生理中心共8745例房颤导管消融治疗的调查资料，房颤导管消融治疗的总并发症发生率为6％。无疑，这一数字容易给人一种该治疗属于一种高风险治疗的印象。但仔细分析Cappato等研究后会发现，该文所报道的并发症中大多数并不严重或者不会造成长期后果，例如假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸和心脏压塞等；真正引起长期损害的并发症的发生率并不高，均在1%以下。例如，包括围术期死亡、脑卒中和需干预的症状性肺静脉狭窄的发生率仅分别为0.05%、0.28%和0.74%。实际上，目前在有经验的房颤导管消融中心，房颤导管消融治疗最为严重的4项并发症，即症状性肺静脉狭窄/闭塞、心脏压塞、脑卒中和左心房－食管瘘等房颤导管消融的累计发生率<2％。虽然这一发生率稍高于室上速的导管消融治疗，但已属可以接受水平。如何防范左心房－食管瘘是目前房颤导管消融治疗的一项重要课题，因为这一并发症可导致严重后果。
五、现阶段房颤导管消融治疗存在的主要问题
1．消融策略尚未统一 目前房颤导管消融的多种策略之间即有区别又有内在的联系，因此，有待进一步探索形成一种固定的统一策略，在可行性和临床效果方面均达到最佳，以利于推广。
2．随访方法和成功定义有待规范 目前文献报道的房颤导管消融术后的随访方法有电话随访、问卷随访、电话心电图、事件记录器等多种方法；在成功定义方面有无房颤发作（A-fib free）、房颤发作被控制（A-fib control）、无任何与房颤有关的房性心律失常发作等多种。不同的随访方法和成功定义必然降低不同研究间的可比性。
3．重复消融的比例仍较高 目前各领先中心报道的房颤导管消融成功率虽然较高，但其中均有20%~30%的患者接受了再次重复消融。导致房颤复发的最主要因素已被证实是心房和肺静脉之间的电学传导恢复，因此，如何完全持久的阻断心房和肺静脉之间的电学联系仍是导管消融治疗最为重要的临床课题之一。开发新型的消融导管或者应用新型的消融能量是这一领域研究的两个重要方向。
4．永久性房颤导管消融治疗的成功率仍偏低 有研究显示，永久性房颤的机制很可能存在与阵发性房颤和持续性房颤有较大的差别，对于这部分房颤，单纯隔离肺静脉有可能是不够的，但进一步该消融哪里目前尚无定论。
5、自主神经系统在房颤机制中的作用 这是当前房颤研究领域的热点之一，彻底阐明其机制，很可能使阵发性房颤和持续性房颤导管消融治疗的成功率得到进一步提高。
六、房颤导管消融治疗的前景
实际上，目前对于抗心律失常药物治疗无效或者副作用难以耐受的房颤，除导管消融治疗之外已经基本上别无选择。加之导管消融治疗相对较高的成功率和安全性，故可以考虑将其作为这部分患者的必然之选。由于这项治疗技术的操作难度较大，推广普及相对慢，所以要达到广泛应用，造福于更多的房颤患者还尚需时日。笔者认为，根据目前的研究现状，要实现这一目标还有很多工作要做，例如前述该治疗现存问题的解决、加强培训、组织相关临床试验证实导管消融在房颤治疗中的一线地位及进一步改进器械或者标测系统等。