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心房颤动（房颤）的经导管消融治疗是近年心律失常治疗领域持续的研究热点。由于新近领先心电生理领先中心所报道的房颤消融成功率已经在90％左右，且严重并发症的发生率<2%，所以，目前在全球范围内一场房颤导管消融治疗的热潮正在悄然兴起。然而，需要明确的是，虽然房颤经导管消融治疗的前景非常光明，但在现阶段仍不是一项完全成熟的终极治疗，尚有许多问题有待解决。本文综述目前房颤导管消融治疗中存在的问题及未来的发展方向。
一．房颤导管消融治疗中存在的问题
1．消融策略尚未统一 如果一种疾病的治疗同时共存有多种治疗策略往往提示这项治疗可能还没有完全成熟。目前在欧美几家有代表性的领先房颤导管消融治疗中心，虽然其所报道的成功率较为接近，均在90％左右，但其所采用的消融策略却大相径庭。在法国波尔多的Haissaguerre实验室，房颤导管消融治疗的主流策略还是由该实验室所创用的标测指导下的肺静脉电隔离术±左心房线性消融，后者包括二尖瓣环峡部（左下肺静脉与二尖瓣环之间）和左房顶部（双上肺静脉之间）的线性消融；在意大利米兰的Pappone实验室和美国密执根的Morady实验室，所采用的房颤导管消融策略是三维电解剖标测系统（CARTO）指导下的左心房线性消融术；在美国克里夫兰的Natale实验室，房颤的导管消融术是在心腔内超声（ICE）的指导下进行的肺静脉前庭（antrum）隔离术；在德国汉堡的Kuck实验室，所采用的房颤导管消融策略是CARTO系统指导下的环肺静脉左房隔离术。实际上，目前国际上关于房颤导管消融治疗的主要争论已经不再是成功率问题，而是消融策略问题。
2．随访方法和成功定义未统一 目前文献报道的房颤导管消融术后的随访方法有电话随访、问卷随访、电话心电图、事件记录器等多种方法；在成功定义方面有无房颤发作（A-fib free）、房颤发作被控制（A-fib control）、无任何与房颤有关的房性心律失常发作等多种。不同的成功定义不但降低可比性，例如症状性随访毫无疑问的将无症状性房颤发作的患者归于成功病例，而且导致在疗效判断方面的偏倚。例如，部分患者在房颤导管消融术后确实房颤消失了，但却出现了阵发性或无休止性的左房心动过速或左房房扑，如果参照无房颤发作的定义，这部分患者理应属于成功病例，但实际上这类心动过速统常伴有药物难以控制的快速心室律，严重影响患者的生活质量，临床应属失败或复发病例。此外，在所谓已经达到了成功标准的患者又包括患者是否应用了药物等情况。具体到某一类型房颤的成功率，不同文献中房颤类型的定义并不完全相同，特别是持续性房颤的持续时间和永久性房颤的定义方面。成功标准难以定义的另一个因素是早期复发和晚期复发问题。因为确实有一部分患者术后早期仍有房颤发作，但在随后的随访中房颤发作完全消失，这部分患者是否属于成功病例？早期的时间定义是多少？1个月还是3个月，或者更长？另有一部分患者在术后半年、一年或更长时间后发作一次或有限的几次房颤，随后就未再发作，这部分患者是否也属于成功病例？鉴于以上这些因素的存在，所以说不同文献所报道的房颤导管消融成功率并无很高的可比性，甚至有作者提出了房颤导管消融治疗的成功标准可能并不是“全和无”那么简单。
3．并发症问题不能忽视 虽然目前文献报道的房颤导管消融治疗的严重并发症率<2%，给人的感觉似乎房颤导管消融治疗的保险系数较大。有但需要说明的是，这些领先的房颤导管消融治疗中心其年度完成的房颤导管消融治疗例数均在300例以上，主要术者对于左房内的导管操作和影像（包括传统的X线影像和三维电生理影像）理解均有较高水平，而这需要一定的学习曲线和培训。并发症方面的另一个不容忽视的问题是，房颤导管消融可能导致一些新的并发症出现，而对于这些并发症的预防和治疗目前并没有被公认的预防和治疗方法，其中典型的代表是肺静脉狭窄和左心房－食管瘘，目前后者已有两例致死的报道（目前全球实际死亡例数可能>20例）。需要强调的是，在未经前瞻性的大规模随机对照临床试验证实房颤的导管消融治疗可以改善患者的远期预后和降低脑卒中的患病率之前，该项技术仍属于一种改善生活质量的治疗。所以，现阶段的房颤导管消融治疗应该特别强调质量控制，尽可能的减少严重并发症的发生。
4．术后的房性快速心律失常问题 在房颤导管消融治疗尚未进入快速发展阶段之前，左房房速并不多见，左房大折返性房速则更属少见，以后者为例，迄今有关左房大折返性房速的报道就只有来自两个领先电生理中心的两篇报道。但近期随着各大中心房颤导管消融治疗例数的不断增加，术后房性快速心律失常的发生也越来越常见。这部分房性快速心律失常的机制和消融方法目前并未阐明和得以确定。近期文献的结果一致表明，房颤导管消融术后的左房局灶性房速主要与肺静脉隔离线不完全有关，即心动过速的本质是肺静脉心动过速；而左房大折返性房速则主要与左房线性消融，特别是二尖瓣环峡部线性消融未能实现连续完整有关。完全持久的隔离肺静脉和彻底阐明左房线性消融的价值是进一步研究的两个重要问题，例如究竟在肺静脉隔离线外加一条或数条线有无作用，如果有作用应该加在何处，应该如何通过简单有效的方法去验证这些线是否已经实现了连续完整等问题。
5．房颤导管消融治疗的适应证和治疗地位的问题 近年随着房颤导管消融治疗成功率的迅速提高，出现了一种过分乐观的观点，即认为房颤的导管消融治疗没有适应证，只有禁忌症。需要说明的是，虽然现有的结果提示包括肺静脉在内的左心房后壁是房颤维持的关键部位，而且无论是阵发性房颤、持续性房颤或者永久性房颤，也无论是否存在冠心病、高血压等伴随的心血管疾病，只要能够彻底隔离左房后壁即可获得良好的疗效，但现阶段扩张型心肌病患者所伴随的房颤，特别是永久性房颤导管消融治疗的成功率尚较低，仅在50％~70%左右。另一个需要考虑的情况的是，老年房颤患者，特别是75岁以上药物治疗无效的快速心室律的房颤究竟应优选房室结消融＋永久起搏器植入还是导管消融目前亦无定论。文献报道导管消融治疗阵发性房颤，特别是无器质性心脏病的阵发性房颤的成功率已经高达90%~98％，与室上速的导管消融治疗相当。在这一情况下，导管消融治疗是否应该成为阵发性房颤首选的一线治疗呢？目前对于这一问题亦没有结果，相关的临床试验正准备进行。
6．重复消融问题 目前各领先中心报道的房颤导管消融成功率虽然较高，但其中均有20%~40%的患者接受了两次或者三次的重复消融。导致房颤复发的最主要因素已被证实是心房和肺静脉之间的电学传导恢复，因此，如何完全持久的阻断心房和肺静脉之间的电学联系已经成为一个重要的临床课题。开发新型的消融导管或者应用新型的消融能量是这一领域研究的两个重要方向。
二．房颤导管消融治疗的前景
在可以预见的将来，导管消融治疗无疑是最有可能使房颤得以彻底攻克的治疗措施。根据目前的研究现状，实现这一目标至少需要在以下四个方面出现重大进展或突破：①相关的临床试验证实导管消融在房颤治疗中的一线地位或者重要地位；②开发出易于造成左房永久性连续线性损伤导管消融；③遥控导管操作系统（例如磁导航系统）进一步完善；④心房实时四维重建及与上述进展2和3的相结合；④体外能量聚焦至左房后壁造成连续线性损伤。
自1994年Swartz根据外科迷宫术创用导管消融术治疗房颤以来，房颤的研究已经历经了10年的历史。虽然现代科技的发展速度之快难以估量，但房颤的导管消融治疗至少还需要经过两个阶段才能进入真正的成熟，第一阶段，现有消融和标测技术的彻底完善阶段，其表现是房颤的导管消融治疗与室上速的导管消融一样，仅一次治疗即可实现接近100％的成功率；第二阶段，心脏四维影像技术和导管遥控技术或体外聚焦技术的完美结合阶段。