DES时代如何选择支架

阜外医院陈纪林教授在CIT会上讲授了"药物洗脱支架的选择"。回顾介入治疗的球囊扩张、金属裸支架（BMS）广泛应用和药物洗脱支架（DES）三个阶段，我国药物洗脱支架的应用比率由2004年的40～60%上升到2005年的80%以上。

 对于冠脉原位病变，Cypher和Taxus的再狭窄率均明显低于BMS；对于复杂病变，Cypher亦优于BMS；Taxus相应的临床资料较少。有6项研究比较了Cypher和Taxus的临床效果，荟萃分析显示，Cypher组的靶病变血运重建率降低了36%（5.1% vs. 7.8%），再狭窄率降低了32%（9.3% vs. 13.1%），而支架内血栓、全因死亡和死亡/心梗复合终点在两组间没有差异。另有两种新上市的DES，分别为Endeavor支架和Xience V支架。

目前还有一些尚待解决的问题。(1) DES内的再狭窄。在原位病变＜10%，而在复杂病变中可达10％～25%。对于局限性再狭窄，可单纯以球囊或切割球囊扩张；对于弥漫性再狭窄，可以植入不同类型的DES；对于多支血管或无保护左主干病变特别是分叉部位的再狭窄，可考虑行CABG。（2）DES的Polymer可能会诱发慢性炎症，导致晚期支架内血栓和再狭窄。Janus支架（Tacrolimus涂层，无Polymer）和Polymer可降解的雷帕霉素涂层支架Excel在临床结果方面不劣于有Polymer的涂层支架。（3）药物洗脱支架内晚期血栓形成。阜外医院的观察显示，9个月时Cypher和Taxus支架的发生率分别是0.23%和0.68%，主要原因是内皮愈合不良。而Genous支架（支架平台为R支架，附着抗体）可捕获内皮祖细胞，加速愈合。（4）双联抗血小板的问题。ACC最新公布的研究显示，双联（阿司匹林＋波立维）用药在28个月时中等量出血增加，但在＞75岁的患者中双联用药是否安全以及在过敏或不能耐受的患者中如何应用抗血小板药物等问题还没有解决。

药物涂层支架将来的发展方向：（1）支架平台好；（2）涂层技术好；（3）能将不同的药物涂层结合起来。