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2006年巴黎血运重建课程（Paris Course on Revascularization, PCR）于5月19日胜利结束，来自100多个国家的11300多名代表就目前冠心病介入治疗热点问题、经皮心脏瓣膜疾病介入治疗及外周血管疾病治疗等各个方面进行了热烈、详细的讨论与交流。本章就本次会议中有关冠状动脉病变介入治疗有关热点问题及讨论作一回顾。
一、分叉病变处理
在冠脉介入治疗热点争辩中法国马赛J.C心血管研究所主任Morice医生根据循证医学就目前对于冠脉分叉病变的处理作了总结并得到了会议现场绝大多数介入医生赞同。其观点认为分叉病变处理策略无非是决定是植入1个支架还是2个支架的问题。根据目前临床研究结果，尽管使用药物洗脱支架（DES），若主、分支血管同时植入支架，不论采用哪种技术（Y、T、V、Crush或Culotte技术），临床结果并不优于单纯主支血管支架术。同时，现有研究结果表明植入2个支架后血栓发生率显著高于植入1个支架。因此，其建议在绝大多数情况下分叉病变处理时应使用1个支架治疗。但由于对分叉病变处理时斑块移行不可避免且难以预测，双钢丝策略（即分支血管应用钢丝保护）应常规应用。少数情况下若对主支和分支血管同时植入支架，术者须熟悉各种不同支架的结构差别同时在原则上支架植入后最终需要进行双球囊同时扩张（Kissing Technique）。在术者难以决定是否进行最终双球囊扩张的情况下，建议使用最终双球囊扩张处理。其发言最后对分叉病变的处理流程作了总结（图1）。
图1 分叉病变处理流程
二、多支血管病变
Morice在其随后的发言中指出，尽管DES的出现使介入医生开始着手于处理多支血管病变患者，且目前DES治疗多支病变的临床研究也取得了令人鼓舞的结果，但这些研究结果均基于选择性的病例（非临床随机分组）且缺乏远期临床随访。对于多支血管病变的处理仍有众多问题有待于解决，多支血管病变后再次血运重建仍然是困扰介入医生的主要难题。其他问题还包括哪些血管、哪些病变需要处理；若分阶段对多支病变患者进行治疗，哪些血管应当首先处理；哪些完全血运重建是否必要；多支病变患者接受多个DES治疗后晚期支架血栓发生率是否会增加；与外科冠脉旁路手术比较远期临床疗效如何等？REALITY研究对两种DES（Cypher和Taxus支架）治疗多支血管病变进行了比较，结果表明两种DES治疗后患者MACE、TLR、TVR、TVF等发生率均相似。比较多支血管病变介入治疗和冠脉旁路手术疗效的随机临床研究（SYNTAX）目前正在欧洲、北美洲的各医疗中心入选患者，其结果有望对多支血管病变接受DES治疗和冠脉旁路手术治疗得出有力的循证医学证据。其发言最后强调患者的安全永远是医生需要首先关注的，无论对多支血管病变患者采用何种治疗方式，均需考虑包括病史、一般情况、病变特征等患者的整体情况。若决定采用介入方式治疗，尽可能进行分期手术。同时奉劝心脏介入医生，不要忘了外科旁路手术也是多支血管病变患者的良好治疗方式（图2）。
图2 多支血管病变处理流程
PCI=经皮冠状动脉介入治疗
三、DES年代的抗血小板治疗
来自日内瓦L.T医院的Urban医生就目前大家热切关注的DES年代的抗血小板药物使用方案与到会者进行了交流。在其报告开始前，针对目前DES植入后双重抗血小板治疗使用时间长短等热点问题进行了现场投票，55%的与会代表认为应当使用至少12月，认为使用6个月、3个月或需要无限期使用的代表各有30.3%、4.6%和10.1%；若患者植入DES后被诊断出胃肠道肿瘤并需要在未来5个月内手术，42.2%的代表认为应当停止使用氯吡格雷但维持阿司匹林治疗，分别有8%、25.9%、6.2%和17.0%的与会代表认为应当停止所有抗血小板治疗药物、维持双重抗血小板治疗、停止使用阿司匹林+氯吡格雷并换用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂和认为需要更多的相关证据。
在其随后的报告中指出，已有大量临床研究表明氯吡格雷可显著降低急性冠脉综合征或PCI术后患者严重心脏不良事件（MACE）的发生率。荟萃分析表明，与裸支架（BMS）年代相比，DES植入后3年支架内血栓发生率有所增加，但无统计学意义（Cypher 1.1%比较BMS 0.6%，p=0.29；Taxus 1.3%比较BMS 0.8%，p=0.36）。对于植入DES患者，尽管支架内血栓的发生率相对较低，但后者一旦发生，临床后果极为严重（死亡率32%，再次心肌梗死发生率37%）。因此，DES术后抗血小板治疗具有重要的临床意义。临床研究表明，早期停用抗血小板药物、肾功能不全、分叉病变主、分支血管植入支架、糖尿病及左心室功能不全是患者植入DES后发生支架内血栓的独立预测因素。尽管目前欧洲心脏病协会的PCI指南中建议DES术后双重抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）需使用6~12月，但也只达到IC类证据等级，仍有众多问题困扰着临床医生。如DES术后双重抗血小板药物到底需要使用多长时间（特别是对植入多个DES或复杂冠脉病变患者），对抗血小板药物抵抗的患者应当如何处理，术后发生突然事件（如需紧急外科手术）该如停药或是否停药等。
四、急性心肌梗死直接冠脉介入治疗（Primary PCI）
直接经皮冠脉介入治疗（PCI）作为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者治疗的首选已得到广泛认可并已纳入各学会的治疗指南，但对P-PCI目前也有众多问题有待解决。来自波兰Jagiellonian大学医学院心脏研究所的Dudek医生的发言指出发病12小时以内的STEMI若首诊于具有介入治疗条件的医院，那应该直接选择P-PCI（图3）。血小板IIb/IIIa受体拮抗剂、保护装置及血栓抽吸装置的应用有助于改善STEMI患者直接PCI治疗疗效，众多学者关注的溶栓治疗+PCI或血小板IIb/IIIa受体拮抗剂+PCI两种方案（facilitated PCI）治疗STEMI的临床研究正在进行中。HORIZONS AMI研究旨在比较静脉应用抗凝血药物Bivalirudin和普通肝素+血小板IIb/IIIa受体拮抗剂，DES（Taxus）和BMS（Express）对降低STEMI患者死亡、再次心梗、靶血管血运重建率及中风发生率的作用。
图3 急性ST段抬高型心肌梗死处理流程
PCI=经皮冠状动脉介入治疗
来自英国伦敦Royal Brompton医院的Mario医生就STEMI直接PCI，常见的多只血管病变该如何处理问题作了专题报告。其发言指出，40%~60%的STEMI患者存在多只血管病变，且多为复杂性病变。在急性期如何处理梗死相关血管（IRA）以外的血管一直是争论的焦点。尽管目前ESC，ACC/AHA治疗指南中均指出急性期不应当对非IRA进行处理，但仍有众多临床医生对此抱有疑问。Shock AMI研究表明，对于心脏泵功能不全STEMI患者急性期同时处理非IRA较单纯处理IRA能明显降低MACE发生率。包括HELP AMI等在内的针对无心功能不全STEMI患者的研究结果表明，急性期处理非IRA仅减少患者住院费用、急性期造影剂用量或手术时间，对患者预后改善的作用并不优于单纯处理IRA。另外有研究表明，急性期处理非IRA可增加术后30天及6月的中风发生率。急性心肌梗死时伴随的血管收缩、血栓形成及炎症反应增加可加重非IRA对介入治疗的反应并使患者血液动力学恶化的几率增加，另外急性期过多的造影剂注射及过长的曝光时间均对患者不利。因此，Mario医生在其最后的总结中指出，除非已有血液动力学不稳定的STEMI患者（如心源性休克），不应当在急性期处理非梗死相关血管。
另外，在此次会议上公布了众多AMI时应用DES的临床研究结果。TYPHOON、SESAME等研究比较了Cypher支架与BMS治疗AMI的临床效果，结果表明与BMS相比，Cypher支架能显著降低患者术后1年的MACE发生率（TYPHOON：5.9%和14.6%，p<0.001；SESAME：6.8%和16.8%，RRR 59%）。PROSIT研究首次比较了两种不同DES治疗AMI的临床结果，结果表明Cypher支架较Taxus支架能更有效减少术后6个月内膜增生（0.16mm和0.45mm）、造影再狭窄发生率及术后9月的MACE发生率（6.9%和14.8%），提示Cypher支架治疗AMI更为有效。
五、未来的DES
来自美国哥伦比亚大学医学中心的Stone医生在会议中就未来的DES向与会者作了介绍，具备双重药物活性的DES有望消除目前大家忧虑的支架术后晚期血栓问题、解除患者对双重抗血小板药物的依赖并改善DES在复杂病变中的疗效。亚培公司的Zodiac支架将zotarolimus（ABT-578）作为其核心成分起抗细胞增生作用，同时包被地塞米松以辅助抗细胞增殖及抗炎。动物实验已表明Zodiac支架与目前DES（Cypher或Taxus）比较能更有效的减少术后内膜增生，关于Zodiac的临床试验将在2007年初开始进行，到时有望为将来DES的发展提供更多的证据和方向。