DES 时代的双重抗血小板治疗

DES术后应如何抗血小板治疗？CURE、PCI—CURE、CREDO、COMMIT、CLARITY、CHARISMA等多个大规模临床试验数万患者的研究结果表明，和安慰剂比较氯吡格雷能降低不良事件发生率，对于高危患者效果更为显著。由于DES 术后内皮延迟愈合，在DES时代人们更加关注晚期支架血栓形成的问题，尽管支架血栓仍是罕见的并发症，但后果非常严重，ARRIVE和e-CYPHER注册研究的联合分析结果表明，16，022例患者1年随访中共177例患者发生支架血栓，发生率是1.1%，但后果严重。177例患者死亡73例，死亡率达32%，78（37%）例患者发生急性心肌梗死（Circulation 2006,113:1434-41;TAXUS and ARRIVE 1 year outcomes）。

另外高危患者和病变亚组有更高的支架血栓危险，Iakovou等（JAMA 2005：293：2126－2130）对DES支架术后支架血栓形成的预测因素、发生率和结果进行分析，结果发现提前中断抗血小板治疗、肾功能不全、分叉支架术、糖尿病和EF降低是支架血栓的重要危险因素，尤其是提前中断抗血小板治疗是支架血栓的最重要预测因素（OR：89.8，95% CI：29.9－269.6，p＝0.01）。这些结果都提示对于DES 患者尤其是高危病变和患者应强化和延长抗血小板治疗时间。欧洲的ESC PCI指南推荐DES 术后双重抗血小板治疗的持续时间为6－12个月，该推荐为Ⅰ类适应证，证据级别C。

不同DES(CYPHER、TAXUS) 间支架血栓形成发生率相似，且都和裸支架组无显著差异，ENDEAVOR 支架的支架血栓发生率尚缺乏更长期的随访结果。研究表明DES后支架血栓可能的预测因子包括：高龄、糖尿病、ACS/AMI、肾功能不全、低LVEF、分叉病变、严重钙化病变、慢性完全闭塞病变（CTO）、多支病变、支架总长度、支架数量。DES 时代抗血小板治疗中目前还不明确的问题包括：双重抗血小板治疗的持续时间？个别病人中存在的抗血小板治疗抵抗（阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗）问题？如何保持患者的治疗依从性？计划中或计划外抗血小板治疗中断的应对？

对于DES 植入后行难以预料的外科手术患者，Dr.Philip在EuroPCR 2006上提出的观点是首先考虑手术是否能延迟6-12个月，或劝说外科医生在不中断双重抗血小板治疗的情况下开刀，如果得到肯定回答则继续维持以前的抗血小板治疗，否则可能会面临如下选择：使用氯吡格雷或阿司匹林一种药物；尽可能短的时间内停止氯吡格雷和阿司匹林；考虑短期使用肝素。Dr.Philip说，外科医生一般情况下会反对在使用双重抗血小板治疗的情况下开刀，但麻醉师会从病人的预后方面考虑，有可能是心血管内科医生的"盟友"。 Dr.Philip还提出当前和以后个人的PCI 选择流程，对于一个有PCI适应证的病人，如果是非常大的血管、病变局限且没有糖尿病，首先考虑使用BMS；病人如果有长期双重抗血小板治疗的反指征（出血、未来数月可能做外科手术），则考虑搭桥或BMS；病人有已知或可疑抗血小板药物抵抗或过敏，则检测凝血功能并考虑调整药物剂量、更换药物或使用BMS。只有排除了上述情况且患者对至少6个月的阿司匹林＋氯吡格雷双重抗血小板治疗良好的依从性，才考虑给予负荷量的氯吡格雷并植入DES。如果治疗依从性不好，则仍考虑使用BMW。

总之阿司匹林＋氯吡格雷双重抗血小板治疗是所有支架术的标准治疗，任何临床情况下都应先使用负荷量的氯吡格雷（推荐剂量600mg），DES 植入后最初6-12个月不应中断抗血小板治疗，这点一定要告诉病人和治疗医生，个别病人对抗血小板药物的抵抗可能是一些支架血栓事件的原因，但仍缺乏标准的实验室检测方法。在某些病例中推荐延长双重抗血小板治疗时间，可能需要较大剂量或更长时间的抗血小板治疗。