心房颤动导管消融治疗的适应证：应从严掌握

       中国35岁以上人群中心房颤动（AF）患病率为0. 1%，AF的总患病率和国外相关资料的趋势接近。按中国目前13亿人口计算，推测中国目前AF 患者数接近800万。AF的危害不仅在于其发作时的临床症状严重影响患者的生活质量，还包括其可引起血栓栓塞并发症，以及显著增加心力衰竭的发生率和病死率。多年来，基础和临床研究人员一直在探索恢复AF患者窦性心律的方法，药物复律和电复律对阵发AF和部分持续性AF取得了一定的临床疗效，在转复后，抗心律失常药物的治疗效果预防AF复发的效果也显著优于安慰剂。但药物治疗对大部分持续性AF和几乎所有的永久性AF无效。
正是因为节律控制非常困难，节律控制和室率控制之争一直是近些年研究的热点问题，射频消融治疗AF是一种控制节律的手段，其主要目的是改善AF患者的症状，提高患者的生活质量。目前，AF的导管射频消融术在逐渐成熟，AF导管射频消融治疗的成功率逐渐增加，因此，有些人认为导管射频消融治疗AF的适应证应当放宽。而笔者认为经导管射频消融治疗AF的适应证目前还应从严掌握，主要是基于以下考虑：

     1 .心房颤动的机制还未完全明了
        人们很早就已开始对AF机制进行研究，但是至今也没有得到完全阐明。早期研究主要提出两种假说：“多发子波折返”假说和“局灶驱动伴颤动样传导”假说。随后Haissaguerre 等证实，肺静脉、上腔静脉、左房以及Marshall韧带和人类AF的发生有关，在“多发子波折返”假说和“局灶驱动伴颤动样传导”假说的基础上提出了“肺静脉波”假说。这一假说认为肺静脉及其周围的心房组织是AF维持的关键部位。一方面来自肺静脉的局灶快速兴奋在此处易于出现颤动样传导，另一方面，在此容易形成折返激动，从而AF更容易维持。目前越来越多的证据表明，AF的机制很可能是局部驱动伴向周围的颤动样传导。“多发子波折返”仅仅是AF时心房激动的一种表现形式，而不是AF维持的关键因素。驱动AF的局灶兴奋可以使一个或多个局灶的自律性升高或触发活动，但更可能是位于心房某个固定解剖部位（特别是肺静脉前庭部位）的具有完整折返环路的折返激动。目前AF电重构，炎症和自主神经系统在AF维持机制中的地位仍需进一步评价。流行病学研究表明，多种因素协同导致了AF的发生，如高血压和老龄等。其他因素，如心房结构异常、心肌细胞排列紊乱、纤维化，不应期离散等均可构成AF产生的基质。神经体液因素，即迷走、交感神经张力变化，肾素-血管紧张素系统也都对AF的产生起一定作用。

        基于目前的认识，AF导管消融策略现阶段主要有3种：肺静脉节段电隔离术；肺静脉前庭电隔离术；左心房线性消融术。尽管临床医生尝试改进各种方法提高AF消融的成功率，但仍有一部分的AF患者的消融是失败的，说明AF可能还存在着其他的机制，需要深入探讨。

        尽管AF射频消融的进展在研究AF发生机制上有一定的贡献，但对其机制的深入探讨仍在摸索中。在一些有经验和有丰厚电生理研究基础的中心可以较为积极地开展AF的射频消融工作，摸索提高AF的射频消融技术，探讨AF的发生及维持机制，推动AF的研究。虽然有些非常有经验的中心目前每年的射频消融病例数已经相当多，但是，仍应对病例有所选择。目前在对AF机制了解不充分的前提下盲目扩大适应证不仅会降低AF消融的成功率，增加复发率，并发症发生率，打击人们的信心，而且造成人员时间的耗费。

    2. 对心房颤动导管消融的有效性的质疑
        国外，AF导管消融治疗的对象还主要局限于阵发性AF，将持续性AF和永久性AF作为适应证的分别仅有53%和20%。国内的情况与之相似。目前已有证据表明，完全持久的肺静脉隔离是确保阵发性AF射频消融成功的重要保证，但肺静脉隔离的远期疗效还尚不明朗，仅应用右心房线形消融初期的成功率虽然较高，但随着时间延长，其复发率也较高。点消融肺静脉术式在6个月时的成功率可达86%，但远期成功率有所降低。另有几项研究报告环静脉隔离后6-14个月成功率在80%以上，但这些成功率能否经得起时间的考验还需拭目以待。因此，不同的肺静脉电隔离技术的短期有效性较好，但AF导管消融的有效性还没有长期的随访资料。

        其次，尽管应用了相同的消融技术，但在不同的团队间有不同的成功率。主要的原因是技术具有一定的挑战性，手术的成功率和操作人员的水平有一定的关系。在早期的研究结果主要来自于经验比较丰富的研究中心，其他中心的结果可能不同。而且，文章的发表存在一定的偏倚，得出阳性结论的研究与阴性结论的研究相比更容易发表，观察性研究的发表偏倚大于随机研究。对目前AF消融的现状不能只根据结果最好的中心的结果，而需要综合评价，以及严格设计的随机对照研究的证据。

       还有一个问题是，无症状AF的发生也可能对目前的结果有一定的影响，随访的过程中，若只记录有症状的AF发作，忽视无症状的AF也有可能高估成功率。

      近期，有关阵发性AF的导管射频消融成功率在欧美和国内各主要电生理研究室的成功率都较高，6-12个月随访时约在80%-95%。但是持续性AF消融的成功率根据所采用的消融策略不同而不同，在32%-94%之间。但近期采用三维标测下环肺静脉前庭消融的成功率接近70%。导管消融对于合并器质性心脏病特别是心力衰竭的患者消融还不很理想，或可增加并发症的危险。永久性AF导管消融的成功率很低。可能永久性AF发生机制与阵发性AF或持续性AF的机制不同。
目前多数专家认为，在有基础和经验的电生理中心，可选择导管消融的人群：发作频繁，症状严重的阵发性AF；持续性AF但脑卒中发生危险高者；对于发作不频繁，但有脑卒中高危险因素的患者或症状严重的持续性AF患者，如果不愿药物治疗，或不能耐受药物治疗可以选择导管射频消融治疗。笔者不建议盲目扩大导管消融的适应证，包括那些对高龄> 80 岁，巨大左房或伴严重心功能不全者。

     3 .总体风险和高复发率
        导管AF射频消融的各种方法均存在着风险，应当充分予以估计和消融有关的并发症。虽然由并发症引起的总病死率小于1%，但也可能发生其他严重的并发症，如心包压塞，动静脉瘘、气胸和假性动脉瘤等。Cappato 等进行的全球调查，发现总的并发症发生率为6%。经验丰富的中心有症状的肺静脉狭窄、心包压塞和脑卒中的发生率在2% 以下，但经验少的术者或中心并发症的发生率可能较高。

欧洲近期公布的注册资料表明，尽管消融即刻成功率92%，但近期复发率40%。

    4 .心房颤动导管消融技术成本高而且普及难度大
       导管AF射频消融取得明显的进展，Ensite 3000 和CARTO 等三维标测系统和心腔内超声（ICE）的应用功不可没，这些设备缩短了操作时间，进一步提高了成功率，降低了并发症和复发率。但这些设备较为昂贵，患者的经济负担大，扩大AF导管消融适应证后必定会增加国家的医疗负担，在目前AF消融成功率的现状下，如果盲目扩大消融适应证其费效比是否合理值得思考。

      目前AF导管消融治疗技术操作还较为复杂，仍属于一项较为费时、费力的治疗。即使在技术熟练的中心，总操作时间亦在2-4 h。也和术者的经验和技术水平有关系。更接近临床实际的欧洲注册资料显示，操作的平均时间为5-6 h。目前国内能够独立完成AF射频消融的中心有限，人员短缺，且AF导管消融技术的普及推广的难度还较大，因此，扩大AF消融适应证目前可能还为时过早。

5 .我国心房颤动的药物治疗有进一步改善的空间
    对于阵发性AF，抗心律失常药物的作用显著优于安慰剂，对于多数持续性AF 和永久性AF，自从AFFIRM研究结果公布之后，控制心室率的效果至少与转复并维持窦性心律相当的概念已经深入人心。但在中国临床上仍存在诸多问题，医生对合理用药的关注和研究不够，药物应用很不规范，如将用于AF复律和维持窦性心律的药物（如普罗帕酮、莫雷西嗪和胺碘酮）用于控制心室率。另一方面，又误认为减慢心室率的药物（洋地黄、β阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂）可以用来转复阵发AF。此外，用于控制心室率的药物包括β阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药物的配伍不当或剂量偏小。我国抗凝药物的使用情况很不理想。在自然人群中，97% 以上的患者从不服用抗凝药物。在住院的AF患者中，也仅有6. 6%-9. 6%的患者应用抗凝药物，应用抗凝药物治疗的患者中还有近1/ 4没有监测国际标准化率（INR）。
鉴于中国AF患者人数众多，医疗条件差，很多地区都存在着不同程度的看病难，看病贵得问题，没有接受规范的药物治疗的患者多。在中国，AF的药物治疗还很不规范，药物治疗还存在着非常大的改善空间。在没有合理药物治疗的前提下追求扩大AF消融适应证可能还需商榷。