新型药物洗脱支架是解决支架内血栓的希望吗？

自药物洗脱支架（drug eluting stent, DES）问世以来，其预防再狭窄的临床效果令人振奋，但支架内血栓的问题仍令人担忧。虽然总体上DES内血栓的发生率很低，早期（术后30天内）1%~1.5%，与金属裸支架相似；晚期（术后30天以上）至少约0.35%。但如果发生支架内血栓，后果往往非常严重，其中约70%~ 87%的患者有死亡或非致死性心肌梗死的危险。

        支架内血栓的主要影响因素：早期多为机械性的，与多支架置入，支架膨胀不全、不均匀，与血管壁贴壁不良，机械损伤血管壁导致内膜撕裂，血管内径小，病变长度长，病变部位斑块不稳定及局部血小板和凝血活性强，抗血小板和抗凝药物不充分，以及急性冠状动脉综合征、不稳定心绞痛和LVEF低有关。晚期则与支架的材料和表面涂层，对支架表面聚合体(polymer)的超敏反应，再内皮化异常及不连续、不充分的抗血小板治疗有关。

        第二代DES开发了大环内酯类的免疫抑制药物——雷帕霉素家族，如everolimus、tacrolimus、zotarolimus、ABT-578、biolimus A9和Pimecrolimus等，同时一些支架的介质采用了生物可降解聚合物。紫杉醇支架采用了两种新的释放系统，Conor Medsystems将紫杉醇埋置于生物可降解的聚合物内，并伴有新型的激光切割眼；印度公司的Sahajanand采用了三层永久性的聚合体。Orbus Medical采用了完全不同的技术，用CD-34抗体捕捉循环中的内皮祖细胞，理论上能够促进再内皮化。另外一些公司致力于解决聚合体的厚度和组织反应，只在支架外表层涂有药物，使药物可直接作用于血管壁，没有聚合体，如紫杉醇涂层的Axxion支架、Janus支架等。CoStar支架则是在支架内层和外层分别涂上抗血小板和抗增殖药物，并采用了多元（乳酸复合甘醇酸，PLGA）生物可吸收的聚合体，但支架内含药量较少。第三代DES被命名为完全的生物可降解支架，由可溶解的聚合体或镁制成，甚至连支架也可以完全降解。

        由此可推测新型DES可能对减少支架内晚期血栓的发生有利，但在理论上不一定能减少早期血栓的发生。当然，新型DES是否能解决支架内血栓形成还需等待更多试验数据和循证医学的资料做出回答。