中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院
心律失常诊治中心 姚焰
房颤的导管消融在经过数年爆炸式的发展之后，虽然仍是电生理领域的热点，但不可否认的现实是，其发展的势头目前似乎渐露疲态，也可以说正进入相对平淡的时期。造成目前这种局面的根本原因在于：我们对房颤的发生和维持机制的研究依然没有取得突破性的进展。
事实上，如果我们冷静地反思一下对房颤机制的认识，可以看到，在将近50年前Moe提出了多子波学说之后，在房颤的机制方面，唯一值得铭记的似乎就是波尔多团队关于肺静脉局灶性触发子的发现了。
今天的经皮导管消融治疗房颤均源于十年前局灶性房颤触发子理论。然而，此种理论实质上仅仅解释了局灶性的房性早搏病灶对一部分房颤的触发价值，对房颤本身的维持机制几乎没有实质性的贡献。大量
临床数据早已证实，单纯针对肺静脉口的隔离消融术式效果令人沮丧（成功率一般在30％左右）。
真正引发近年房颤消融热潮的始作俑者应当是Pappone的结果。抛开围绕其具体操作手段的种种怀疑和诟病，无论如何，我们也无法否认Pappone及其术式对导管消融治疗房颤所起到的巨大推动作用。尽管许多学者随后发展出了各种不同的改良术式，但事实上，无论这些术式采用什么标测定位手段（CARTO、EnSite/NaVx或磁导航，单个或双环状电极）或是消融能量（8mm、盐水冲洗或冷凝），其基本的核心都是分别围绕左、右肺静脉进行大环状消融。
值得指出的事实是，这样的大环状消融，实际上根本就是模拟Cox的外科简化的“迷宫（Maze）”术――虽然大家似乎都忽略了这一点。
而整个迷宫术的理论基础完全是建立在多子波学说之上的。换言之，即使我们可以罗列出汗牛充栋的文献，遗憾的是，电生理医生对房颤机制的认识事实上并未发生革命性的突破。从根本上看，我们对房颤机制的认识依然停留在约50年前。
这方面的证据俯拾即是。在2006 HRS年会上，Nademanee所提出的碎裂电位的价值在被冷落数年之后，近来似乎较为受到部分学者的追捧；此外，采用快速傅立叶转换（FFT）对房颤的发生进行研究的内容也相对较多。但是，采用这样手段所要解释和标测的依然是多子波的发生部位。
让我们对比一下其他心律失常的消融治疗原则。对于其他任何室上性、房性以及室性心动过速而言，成功的消融必须建立在以下几个基础之上：首先是对其发生机制的认识明确无误（例如房室旁路、房室结径路等等）；其次是必须在电生理标测中准确地标测出关键的病灶，然后对其进行有效的消融，从而使心律失常被终止，并且经过严格的
检验确认病灶已经被消除并且心律失常不能够再被诱发。即使对于复杂而相对危险的缺血性室速的消融，也必须满足以上要求，才被认为是有效而合理的消融。让人难以理解的是，只有房颤似乎享有某种特权，其消融是否合理有效的判定似乎完全无须受到相同标准的约束。
导致这种局面的根本原因在于我们对房颤机制的认识依然不够深入和全面。究竟是多子波还是母环“mother rotor”或是二者兼而有之？其关键的维持病灶（substrate）何在？显然，如无法理清这些疑问，房颤的消融实际上就是相对盲目的摸索。
因此，我个人认为，应该回到房颤机制的研究这一基础上来。近年来我们摸索发展出来的＂个体化心房改良消融术＂已经越来越成熟，迄今的结果令人更加坚信其优越性。事实上，我们对近200例病例消融后，只有非典型性房扑存在而几乎未看到房颤的复发。鉴于房颤人群在病因、病理、临床表现等等方面巨大的差异，要想使用一种简单统一的术式且足以在90％的患者取得良好的效果，显然是难以令人信服的。我们的研究结果提示，至少对于大多数阵发性房颤而言，我们所观察到的心房激动确实与多子波理论的描述大相径庭。即使Cox的迷宫术远期疗效被肯定，也不能反证多子波理论的准确性，因为假设是＂母环＂主导的折返机制，那么迷宫术的效果良好则更加合理。存在的主要问题是，尽管我们已经积累了相当数量的资料，但仍然无法找到一种能被广为接受的方法来分析和演示我们对房颤机制的认识。
即使在不远的将来我们对房颤的机制研究有了突破性的进展，我个人对导管消融是否能够真正取得高达90％的远期（而非一年或五年）成功率，依然持怀疑态度。原因主要有二：鉴于外科消融的经验，难以想像现有的消融能量能够在保证安全的情况下有效地形成连续的透壁性损伤；右心房颤的存在不容忽视。
另外一个话题恐怕就是磁导航和机械手治疗房颤的前景了。无论是Pappone还是Cleveland团队都对这样的术式推崇倍至，并且其结果均证实即使初学者也可以取得与经验丰富的电生理医生相似的成功率。
让我们回到开始的话题，如果我们确信多子波学说就是房颤机制的金科玉律，而目前的大环形隔离（可能加上顶部和峡部线性消融）即足以达到大约90％的成功率，显然，就应该考虑让技师甚至护士做坐在操作台前通过磁导航或Hansen机械手系统来完成消融工作，而医生只负责术前和术后的处理。这样的推想相当有趣。
作者：
2007-7-10