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理想药物洗脱支架距离我们还有多远？
武警总医院 韩玮
目前药物洗脱支架（DES）优于金属裸支架的证据越来越多，DES 的适应证也不断扩大，已经应用于多种复杂病变。但在临床试验和现实世界中DES 仍旧存在一些问题，突出表现为长期安全性即支架晚期血栓问题。理想的DES 是药物、载体和支架平台三部分的完美结合，当前广泛应用的雷帕霉素及其衍生物和紫杉醇都能导致内皮愈合延迟，增加了晚期血栓的危险，而理想的药物应该是只抑制平滑肌增殖而不抑制内皮愈合。多种不同作用机制药物的结合可能是未来理想的选择，比如抗平滑肌增生药物和抗血小板药物的结合。生物可吸收聚合物或无聚合物的支架有可能减少长期残留聚合物对血管的刺激，降低晚期血栓的危险，减少抗血小板治疗的使用。生物可吸收支架（比如已经开始临床试验的生物吸收镁合金支架）可能是未来理想的药物洗脱支架平台，可吸收支架减少异物长期残留血管导致的刺激，减少长期强化抗血小板治疗的使用，如果发生再狭窄或需要再次干预，再治疗也相对容易。尽管取得了显著的进展，但我们目前还处于DES 时代的起步阶段。未来理想的DES 取决于生物工程学、药理学以及基础医学的进展。
梦想中的支架
中山大学附属第一医院心内科 李怡
支架的出现，是心脏介入史上的一个里程碑，目前的支架系统尚不完善。作为一个从事心脏介入治疗多年的医生，我有一个梦，梦想着有一天能拥有一种完美的支架。
我梦想中完美的支架首先应当具有无与伦比的通过性，能通过各种弯曲、钙化血管；它还应具有卓越的生物相容性，最好能在数月后完全吸收消失，不会给之后的治疗带来障碍；它应当是一个通用的药物平台，能够根据需要挂载各种不同的药物，如抗增殖药物、抗血栓药物、促使再内皮化的药物；它应当具有完整的系列，能用于各种不同类型的病变的治疗，如分叉病变、开口病变等；它应当具有良好的支撑力及均匀的结构，能充分覆盖病变且不会使斑块脱落入管腔；他应当在充分覆盖病变的基础上，尽可能减少对边支血管的影响……
尽管这些要求可能无法完全实现，甚至有些相互矛盾，但我坚信随着科技的进步，完美的支架（或支架系列）终会出现。
我心目中完美的支架
广西医科大学第一附属医院 李浪
这是药物支架的年代。药物最好是与时俱进的“双向调节物”，既能有效地促进内皮细胞的修复，又能抑制平滑肌细胞的增生。这样既可抑制再狭窄，又能解决术后亚急性或晚期血栓的问题。所以，与其说一种完美支架，不如说是一种完美的药物。
当然更完美的还是内皮细胞支架。它不仅可以利用类似“抗原抗体反应”的原理将冠脉循环中的内皮细胞俘获在支架表面，还可促进俘获在支架表面的内皮细胞原位增殖，并有效覆盖损伤血管部位。支架表面足够数量的内皮细胞是该支架技术成功的关键。利用患者自身体细胞在体外预先增殖内皮细胞，然后快速将其包裹在支架表面以供植入。还可根据患者的临床特征如高血脂症、糖尿病等，将某些特殊药物或抗血小板药物与内皮细胞一起培养，使后者成为具有某些治疗功能的“个性化内皮细胞”，从而使个体化的介入治疗成为可能。最后，当携带各种药物或治疗靶物质到达目的地并完成一系列使命后，这种支架悄然地降解。
完美支架
中国医学科学院 北京阜外医院 杨伟宪
Hi，我叫“完美支架”，经济又安全，且操作简便，疗效极佳。医生能轻松地将我置入患者冠脉的病变部位，在输送过程中我能感应到周边正常血管的内径，到达狭窄部位后我会自动扩张，达到理想内径，并微调支架各个部位与血管壁完美贴合，不留缝隙。此外，我的外衣内藏有可控释放的抗血小板、抗凝及促进内皮修复的药物，在有内皮损伤时会自动释放，防止血栓形成。藏在我的外衣内的另一个宝贝是可抑制内皮及平滑肌过度增生的药物。我可以感应到内皮及平滑肌的过度增生，当血管壁修复完成，达到理想程度时，抗血小板、抗凝及促进内皮修复的药物不再释放，取而代之的是适量释放抑制内皮及平滑肌过度增生的药物，防止再狭窄。最后，当血管壁修复完成，恢复到正常状态，我的任务就完成了，降解程序自动启动，我将逐渐离开直至完全消失，剩下的只有与正常血管几乎相同的修复后的“完美”血管。怎么样？我够完美吗？
理想的药物洗脱支架
中国医学科学院 北京阜外医院 高展
我们不妨设想一下理想的DES：
1. 能够有效的抑制新生内膜形成，同时又不会延迟血管内皮化过程，这样既能防止再狭窄又不会引起支架内血栓形成。
2. 对于不同患者应能在体外就测试出最适合个体本人的药物和剂量，而不应该像现在一样对所有患者没有选择地应用相同的DES。
3. Polymer和支架载体在发挥了防止血管弹性回缩、携带药物进入血管病变处的作用后在体内消失。
4. 对于特殊病变应设计相应的支架，而不应像现在一样对于特殊病变，介入医生或者为了植入支架苦苦挣扎，或者近远期效果不佳。
5. 可以更大胆地设想一下，将来的DES可以稳定和逆转易损斑块。那就应该出现这样一种场景：对所有有冠心病危险因素的患者进行检查判断冠状动脉内是否存在易损斑块（我们姑且举例应用OCT），然后对存在易损斑块的患者植入这种DES，在完成了稳定和逆转易损斑块作用后，所有植入体内的物质被吸收掉，这样才真正发挥了改善患者预后的作用。