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药物洗脱支架治疗多支血管病变
上海交通大学附属瑞金医院 张奇
由于药物洗脱支架（DES）植入后血栓形成风险、治疗费用高等多种因素，限制了DES在多支血管病变治疗中的应用，甚至有人提出多支血管病变患者可以选择性使用DES+金属裸支架（BMS）的治疗方法。但最近一些临床研究结果表明，DES治疗多支血管病变应是安全、有效的。
RESEARCH，T-SEARCH，ART II，TAXUS V等研究表明多支血管病变应用DES（雷帕酶素洗脱支架或紫杉醇洗脱支架）治疗显著降低了患者接受再次靶病变血运重建（TLR）的可能性，同时术后血栓形成的发生率并无明显增加。
Walsman等人进行了回顾性分析，将入选的115例（252处病变）接受雷帕酶素洗脱支架治疗患者与同期250例（614处病变）接受雷帕酶素及DES+BMS治疗的患者进行比较。结果发现，尽管两组患者术后6月主要心脏不良事件（MACE）发生率相似，但DES+BMS治疗组BMS治疗血管的TLR发生率显著高于DES治疗病变。研究者假设，若这部分应用BMS治疗的靶病变应用DES治疗，则术后TLR有望进一步得到降低。研究者同时认为，由于是回顾性分析，两组术前一般情况存在差异，全部接受DES治疗组患者再狭窄的基础风险较DES+BMS治疗组高，这也可能是两组术后6个月MACE发生率相似的主要原因之一。综合以上各项研究结果，我们有理由相信DES治疗多支血管病变疗效应当优于DES+BMS治疗。
多支病变是否可以选择DES加BMS
中国医学科学院 阜外心血管病医院 杨伟宪
药物洗脱支架（DES）与普通支架（BMS）相比，确实可以显著降低支架内再狭窄，但是如果在多支病变中全部选择DES，可能会带来一些问题：① 支架内血栓形成可能引起的急性心梗、猝死等严重后果；② 需要长期服用抗血小板药物，这会增加出血并发症的风险，同时患者因依从性减低而中途停药可能诱发支架内的急性血栓形成；③ 价格昂贵，包括支架、手术及术后抗血小板药物治疗需高额费用；④ 依然可能发生再狭窄。
在SIRIUS研究中40.7%为多支血管病变，虽然DES组在降低再狭窄方面显著优于BMS，但多因素分析表明，参照血管内径，病变长度和是否存在糖尿病仍是晚期造影和临床事件的主要预测因素。两组间在安全性方面无显著差异，临床随访9个月时死亡和心肌梗死发生率相似。RESEARCHA研究比较了DES和BMS在多支血管病变中的应用，结果显示，30天时两组MACE发生率相似（3%比4.2%，P=0.3），1年时DES组的支架血管需要再次血运重建率显著低于BMS组（3.7%比10.9%，P〈0.001〉，而死亡或非致死性心肌梗死率两组相似（5.4%比6.3%，P=0.8）。
因此笔者认为，在多支病变中，应当依据病变特点选择适当的支架，而不是盲目的全部使用DES。例如，对于非糖尿病患者，靶血管直径>3.5mm且为局限性病变时可以选择BMS；而对于糖尿病患者，特别是长病变，血管直径<2.75mm，开口或分叉病变，无保护左主干病变，慢性完全闭塞病变，静脉桥血管病变以及支架内再狭窄，应当选择DES。
在多支病变中混合使用DES和BMS没有绝对禁忌，但是与全部使用DES比较，在近期、远期疗效以及经济花费方面是否存在显著差异还需要更多的循证医学依据。