点击显示 收起
已经公布的药物洗脱支架（Drug Eluting Stent, DES）临床试验结果表明：与金属裸支架（Bare Mental Stent, BMS）相比，DES能明显降低支架术后再狭窄发生率（restenosis rate, RR）。在对DES好评如潮的同时，我们不禁要思考这样一个问题：我们是否还需要BMS？
DES时代：一个并不十分完美的时代
晚期管腔丢失的负性增加
SES支架植入与BMS支架植入后晚期管腔丢失形式（late luminal loss response pattern）不一样，P.A. Lemos等人研究发现，在分别植入SES和BMS后6个月，冠脉造影随访显示两者支架内晚期管腔丢失形式差异很大，BMS再狭窄组（26%）晚期管腔丢失为1.40±0.64mm，SES再狭窄组（7.9%）晚期管腔丢失为1.16±0.76mm；BMS未狭窄组晚期管腔丢失为0.58±0.44mm，SES未再狭窄组晚期管腔丢失为-0.05±0.33mm。Schomig等报道不同的BMS植入后未发生再狭窄的晚期管腔丢失在0.5mm左右。RAVEL试验中SES植入后晚期管腔丢失平均为-0.01±0.33mm。
晚期血栓及迟发晚期血栓形成
国外的尸检报告发现，DES局部存在血栓闭塞伴过敏反应。研究者认为，由于不锈钢过敏只导致再狭窄而不是血栓形成，而雷帕霉素也应于60天内从动脉壁消失，局部炎症反应可能与Cypher支架的多聚载体有关，Fajadet教授在2006年PCR会议的研讨会上说，TAXUS和Cypher的晚期支架内血栓发生率平均是1.2%。另由于血管壁变薄等原因使产生动脉瘤的可能性也随之加大。目前支架内延迟晚期血栓形成的原因还不清楚，DES延缓了支架内皮化的进程、晚期支架贴壁不良（late stent mallopostion, LSM）以及多聚物载体的持续存在是可能的原因。
PK. Kuchulakanti等报道，在2974例DES患者中经冠脉造影证实的支架内血栓发生率为1.27%，停用氯吡格雷、肾功能不全、分叉病变以及ISR病变与支架内血栓的形成密切相关，6个月时死亡率为31%。
日本学者Masamichi Takano 等报道了一例44岁男性患者对角支植入2.5mm18mm Cypher支架术后31个月发生AMI，经血管镜证实原支架内仅支架近端有少量内膜增生，支架中段有少量内膜，远端无内膜增生，支架内新鲜血栓形成，该患者术后服用氯吡格雷3个月，长期服用阿司匹林150mg/天。目前国内也有相关报道，在CISC2006上报告了5例DES植入后延迟晚期血栓形成（DES植入后1年以上）的病例，其中最长发生者为术后21个月。
支架贴壁不全
RAVEL研究中在随访6个月的IVUS检查中，SES组支架贴壁不全发生率为21%，远远高于BMS组的4%，分析其原因可能与支架最初的释放不完全及DES植入的血管壁正性重塑有关（血管腔变大）。其它可能的原因有斑块消退、细胞坏死、凋亡以及对药物的过敏反应等。除1例发展为动脉瘤以外，其它支架贴壁不全随访1年未发生临床不良心血管事件。
M.K. Hong等人报道在真实临床环境下，一项包括557例患者705处原位冠脉病变，其中SES538处，PES167处。6个月IVUS结果显示：晚期支架贴壁不良（Late stent malapposition，LSM）总发生率为12.1%，SES与PES之间无显著性差异；发生LSM的独立预测危险因素有：总的植入支架长度、急性心梗直接支架术以及慢性完全闭塞病变等。IVUS检查后临床随访10个月，LSM组与非LSM组MACEs无显著性差异。
DES植入后夹层
Giuseppe G.L.等人在欧洲心脏病学杂志2006上报道，DES植入的夹层更多见于长病变、复杂病变及LAD血管病变中，住院期间(11.9 vs. 5.2%, P=0.017)及出院后1个月的MACE事件均显著增加(13.4 vs. 6.0%, P = 0.013)，而6个月时则相似。累计的支架内血栓发生率也显著增加(6.3 vs. 1.3%, P=0.011)。
因此，在获得低再狭窄率的同时，医生和患者和必将面对DES为我们带来的问题：支架内迟发血栓的形成带来的高死亡率、动脉瘤的形成和多聚物载体导致的过敏反应等等。
BMS时代：是否将一去不复回？
雷帕霉素主要作用是抗炎和抑制细胞增殖，但是导致支架置入术后管腔狭窄的原因不止平滑肌增生一种，血栓、炎症和平滑肌增生是支架内再狭窄的三个重要阶段。置入支架后的急性期主要是支架内附壁血栓形成和急性炎症；亚急性期是血栓机化，炎症转为慢性，内膜开始增生；慢性期是内膜明显增生，血管外膜增厚。尸体解剖病理检查发现内膜增生虽然是支架内再狭窄的最主要的机制，但血栓机化也是再狭窄的组成部分。炎症所起到的作用近年来受到重视，因为支架内再狭窄通常伴有炎症的病理现象如肉芽组织、白细胞浸润、血液中炎性标志物的出现，且炎症的程度与内膜增生的程度相一致。
再狭窄预测因素
金属裸支架时代发生支架内再狭窄的预测因素可分为三大类：病人相关因素、手术相关因素以及病变相关因素。病人相关因素是遗传因素，手术相关因素是支架植入数、总支架长度、重叠植入支架、支架术后即刻最小管腔内径、不同支架设计/球囊等，病变相关因素是小血管、长弥漫病变、CTO、开口病变、钙化病变、大隐静脉桥血管病变、分叉病变、IVUS显示病变斑块负荷过重等。因此DES并没有解决所有导致支架内再狭窄的危险因素。
PCI术后再狭窄评分
Gottschall等报道了BMS植入术后靶血管再次血运重建（TVR）发生的一个简单的预测评分。这一危险评分通过下述三个变量来解释：糖尿病：有1分，无0分；参照血管直径（RVD）：3.0mm 2分，3.0-3.5mm 1分，3.5mm 0分；病变长度：10mm 0分，10-20mm 1分，20mm 2分。随着评分的增加，TVR的发生率呈线性增加，统计学上有显著性差异：0=1.4%，1=4.5%，2=7.1%，3=10.4%，4/5=15.7%，r=0.90；p<0.01。
基于上述评分系统，对于评分在3分的病人中，植入BMS后再狭窄的发生率在10%左右，与试验报道的DES结果类似，因此我们完全有理由相信在经过选择的患者中使用BMS是合理的，有益的。同时我们也完全可以在同一病人冠脉中根据上述评分系统同时植入BMS和DES。
新型BMS：将来是否会占有一席之地？
TCT2005上公布的PORI研究显示氮氧化钛涂层支架（Titan）在195例患者中（B/C型病变88%），9个月MACE事件发生率为10.3%；在真实临床环境下的注册研究中，Titan组195例，Taxus组197例，两组9个月MACEs发生率分别为10.3%，13.6%，P=0.238；两组术后30天血栓发生率分别为0%，3.7%。伴随着新型材料的出现和应用以及支架在结构设计上的更加优化，BMS仍然在PCI中扮演着很重要的角色。
特殊人群的支架选择
对于高龄、合并脑出血、消化性溃疡、近期接受外科手术、阿司匹林/氯吡格雷抵抗等一些特殊的患者，是选择DES长期服用两联/三联抗血小板药物增加出血的风险，是在减少再狭窄发生率的同时需要面对可能发生的延迟晚期血栓形成的危险，还是选择BMS接受有可能更高的术后再狭窄率？目前还没有充分证据说明这一切，还需要我们广大医师对于不同的个体患者进行综合评价，评价不同支架的风险/获益比，力争保护患者最大的利益。
经济效价比：患者、医生、商家都必须面临的问题
自从FIM试验以后，关于DES的大规模临床试验结果的相继公布，大大推动了DES在临床上的广泛应用。PC Nagle等发表在Am J Manag Care 2004上的一篇美国关于血运重建经济评价的文章中显示，2003年在最初接受DES的患者费用显著高于接受BMS的患者（7252：4395美元），但经过1年的随访期后两者总体费用接近（16813：16504美元）。分析其原因与接受DES的患者再次入院率低相关。
根据全球知名心血管专家介绍，美国与日本目前DES的应用已经占到了90%以上，欧洲占到了70%以上。根据不完全统计，目前中国大陆DES的使用也在70%左右，有些经济发达地区的中心医院DES的使用率占到了80%以上。尤其是近2年国产药物洗脱支架的问世，以其价格的巨大优势迅速占领国内市场，同时也更加符合我国的国情，尤其是在经济欠发达地区。但国产DES支架没有有力的证据证明其安全性和有效性，需要做更多严谨的研究来证明。目前国内也正在开展关于不同DES的健康经济学研究，相信在不久的将来会回答这一问题。