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从1994年Swartz等首次报道房颤的导管射频消融开始，12年来，电生理医生们先后经历了右（左）心房线性消融、局灶消融、节段性肺静脉隔离、环肺静脉左房线性消融、碎裂电位消融、迷走神经节消融和杂交疗法的探索和改进，目前主流术式的房颤根治成功率达到了70%~90%，并发症降低至1%以内。中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组在今年发表的《心房颤动：目前的认识和建议》中明确指出，在有经验的电生理中心，导管消融可作为房颤的一线治疗选择。但目前房颤的发生机制尚不十分明了，其消融成功率并不十分满意，尤其是持续性或永久性房颤治愈的成功率尚较低。因此，在全球电生理工作者如火如荼地开展房颤消融的今天，以下两个方面的进展特别值得我们期待：
一、房颤电生理机制的认识和消融策略的进展之间的相互促进和完善
不同消融策略的成功支持不同房颤发生机制的假说，如外科迷宫术的成功支持多子波折返学说，局灶消融或节段性肺静脉隔离等术式的大量结果是房颤触发机制的有力证据，不以隔离肺静脉作为终点的左房线性消融和碎裂电位消融的良好结果又证实房颤维持基质的重要性，迷走神经节刺激及消融的系列研究又证实自主神经参与了房颤的发生和维系……由此可见，消融策略的进展与对房颤发生机制认识的深入是密不可分、相互促进的。
目前房颤的分类是按照临床特征进行的，对于开展临床工作有一定的指导意义，但对于电生理医生选择消融策略的指导意义不大。当前的现状是各中心根据自身对房颤机制的理解、工作条件以及以往的习惯选择各自的策略和终点，而且大多数是一种策略针对不同类型的房颤，其局限性是显而易见的。房颤的电生理机制非常复杂，不可能用一种术式或消融策略解决不同发生机制的房颤。随着房颤消融工作的不断开展、推广和普及，病例数量和循证医学证据的积累，房颤的电生理机制将得到更深和更全面的诠释。我们有理由相信，只有按照电生理机制进行的房颤分类得以出台，并配以相应的消融策略、步骤和终点，真正做到以机制为准绳的导管射频消融（Mechanism-based strategy）出现时，才能走向规范。
二、消融相关器械、能源、影像、网络和自动化技术的进展和支持
任何医学方面的进展总离不开该领域仪器设备的进步。房颤消融的靶区多数集中于解剖结构复杂的左心房，往往需要连续、透壁的线性损伤，对器械的依赖程度更强。在射频消融导管方面，从普通的功率控制或温度控制导管发展到目前使用最多的冷盐水灌注和8mm大头导管，消融的可靠性更好，手术危险性逐步降低。能够多极放电、快速达到线性消融目的的射频导管已经进入临床试验阶段，未来的房颤线性消融将更加简便、快捷。近年来，对冷冻、超声、微波、激光乃至β射线等新的消融能源也积累了大量的经验，这些能源或者不依赖于导管与心内膜的贴靠就可以产生可靠的透壁性损伤，或者有助于减少焦枷形成和肺静脉狭窄等射频能源较常见并发症的发生。随着这些新能源的不断改进，它们将逐渐成为房颤消融的有力工具，有望成为射频能量的替代或更新。
房颤消融的另一有力工具是三维标测和导航系统，目前较为成熟的有三种：电解剖标测系统（CARTO）、非接触标测系统（EnSite 3000）和实时导管定位系统（RPM），均能实现左（右）心房三维解剖重建、电压标测、激动标测。这些系统的另一功能在于实时显示导管在心腔内的位置、记录消融点，使得线性或片状消融成为可能的同时减少不必要的消融，减少术者和患者X线曝光量。部分系统还可进行阻抗标测和碎裂电位标测，使得新的消融策略得以实施。此外，应用计算机断层扫描（CT）和磁共振（MRI）进行心脏三维重建，并使用图像融合技术（Merge或DIF）导入到三维标测系统中，使术者对患者心腔的三维立体解剖有了全面、详细和真实的认识，消融将变得更加有效和准确。
图－1 CARTO、EnSite3000、RPM构建的左心房三维几何构型与消融线径
房颤消融的另一发展趋势是自动化和网络化，磁导航系统和机器人手术有望在未来的房颤消融舞台上占据一定的地位。磁导航系统通过磁力线控制磁性消融导管的进退和方向，一方面避免了X线照射，而且通过计算机控制可使导管到达以往难以到达的困难部位并保证恰当的贴靠；另一方面可以实现远程会诊。在2006年美国波士顿房颤会上，与会代表亲眼见证了意大利的Pappone教授在会场，通过网络控制远在千里之外的意大利米兰手术室磁导航系统，成功完成了房颤的线性消融。新近Bolotin等报道了使用机器人外科手术系统完成心外膜微波环肺静脉消融术的动物研究，预期未来在此领域将会有较大的发展空间。
总之，房颤的导管射频消融仍然是未来几年内心血管领域的研究热点，我们在翘首期盼新能源、新设备、新导管的同时，更应注重房颤机制的研究。机制的突破是成功率的保障，而新型的能源与设备则使之更加便捷、省时与安全。我们相信，经过两方面的共同努力，房颤的导管射频消融在未来5～10年内，在成功率和安全性方面有望与目前的室上性心动过速相持平，手术时间有望缩短到两小时以内。