药物洗脱支架（DES）标志性临床试验的更新：充满困惑的试验结果

         RAVEL和TAXUS II的晚期结果－BASKET研究18个月的结果－对于正努力寻找哪些患者可以得益于DES的医生们而言，这些临床试验结果让人充满困惑。在2006年世界心脏病学大会上报告的临床试验更新资料强调了这样一件事实：原本期望可以改变冠状动脉疾病治疗现状的临床试验，不仅没有达到目的，反而意外地发现使用DES可能造成的一个极为重要的问题：晚期支架血栓。

        根据Patrick Serruys（荷兰鹿特丹胸科中心）的资料，RAVEL研究在5年随访过程中未发现支架血栓（至少没有该研究所定义的支架血栓）。然而对于那些在2001年公布9个月RAVEL结果（SES组0％的晚期管腔损失）时欢欣鼓舞的医生们，5年的结果多少令人失望。金属裸支架（BMS）组的靶病变重建（TLR）率仍然在统计学上高于Cypher组，但两组的MACE、死亡和死亡／心肌梗死无显著性差异。事实上，就死亡和死亡／心肌梗死而言，BMS组的优势更突出。

RAVEL:5年结果

终点 (%)

雷帕霉素洗脱支架

金属裸支架

p*

生存率

87.9

92.9

0.26

无MI生存率

81.1

89.5

0.09

无TLR率

89.7

74.0

0.001

无MACE (死亡, MI, TLR)率

74.2

64.8

0.119

        Serruys总结认为雷帕霉素药物洗脱支架5年时的资料显示了其临床获益的持久性。然而他也指出：5年时死亡／MI的联合终点差异为7.4%，这一差异未达到统计学显著性，而且该试验也没有统计学效力研究这种特定的结果，但这一趋势应该在充分统计学效力试验中进行前瞻性研究。

        参加RAVEL讨论的Bernard De Bruyne医生（比利时Aalst心血管中心），也评论了该试验的死亡／MI结果。他认为：以再狭窄的替代指标作为一级终点，RAVEL试验的长期结果清楚地显示了雷帕霉素持久的抗增殖作用。但有些结果难以解释。De Bruyne指出：因为该试验对于临床终点无统计学效力，且重复血管造影是在6个月，临床后果资料应该专注于硬终点：死亡和Q波MI。从公布的资料来看，雷帕霉素洗脱支架组的死亡／Q波MI发生率倾向高于BMS组。他还指出：除非这一结果被以后的试验否定，我们怀疑雷帕霉素虽然能改善动脉，但会对患者造成伤害。

TAXUS II 4年时的结果

        在同时进行的另一个会场，Antonio Colombo医生报告了TAXUS II（首个Taxus支架随机试验）4年的结果。正如heartwire以前报告的那样，尽管该试验还比较了缓慢释放和中速释放药物支架，其入选人群与RAVEL类似。与会议早些时候公布的其它研究不同，Colombo没有发现Taxus组在2年后出现支架血栓新病例，提示支架血栓仅发生于支架术后2年内。
作完报告后Colombo医生也承认，对于会议上揭示的基于研究结果的支架血栓风险感到某种不安。他说，在平时工作中，他和同事通常让患者服用氯吡格雷1年，并未发现与报道相同的晚期血栓事件率。
BASKET病例

        Christoph Kaiser医生（瑞士巴塞尔大学医院）报告了BASKET研究18个月的最终结果，更新了heartwire 在ACC2006会报告的结果。这一稍早的结果包括了746位（6个月无MACE）患者18个月的随访结果。
现在，Kaiser医生报告了全部826位患者18个月的结果。他指出：三组（Cypher组、Taxus组和BMS组）总体事件率低，DES组的非梗死相关TVR较低。18个月时三组的死亡/MI无显著性差异，联合终点如总体MACE率的减少在三组间没有差异。

BASKET: 18个月结果

终点(%)

BMS

DES

p

死亡/心梗

7.5

8.4

0.63

非梗死TVR

11.6

7.5

0.05

MACE

18.9

15.8

0.26

        在观察到事件数量在桥血管再狭窄或＜3.0mm支架患者倾向于较高后，研究者根据患者是否符合这种分组重新计算事件率。Kaiser报告对于桥血管狭窄或小支架患者DES效果似乎更好，而非桥血管患者或支架直径≥3.0mm的患者，BMS与DES的效果相似。 值得注意的是，BASKET患者仅有1/3属于小支架／桥血管亚组。Kaiser最后指出：基于BASKET试验的长期随访结果，DES应该用于小血管和桥血管，需要在天然大血管置入支架的患者无法从DES获益。这些结果挑战了现今的观念：无论基线特点如何，所有患者都应接受DES。

        Sigmund Silber医生（德国慕尼黑Müller医院）在会议最后一天总结了本次大会的重要收获，强调根据已发表的指南使用支架，并且延长氯吡格雷的使用时间以减少血栓风险。Silber医生说：本次大会后，我们知道DES是心脏病学领域的革新，它减少了重复PCI。这一点是不容置疑的，它没有任何改变。但是，关于第一代DES的安全性值得关注。正如我们在美国和瑞士看到的那样，DES总体使用率达到80％是不太合理的。

(北大医院 陈明翻译)