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在WCC会议上，Camenzind医生和Nordmann医生公布了他们的荟萃分析结果，该研究结果立即在整个心脏学术界和社会上引起了极大的震动。如果把时间前溯半年，把视线聚焦在今年ACC会议上公布的BASKET—LATE研究结果上，该研究表明DES组患者心源性死亡率和心肌梗死发生率明显高于BMS组患者，这个研究结果同样给我们极大的触动。这三个研究都有一定的缺陷，尤其是前面两个荟萃分析，其科学性和公正性并不足以使大家信服！但是，必须指出的是，这三个研究都从不同的侧面反映了临床医生对DES安全性的极大关注。Camenzind医生在WCC会议上作的关于“这个研究只是显露出DES安全性问题的冰山一角”的评论很值得欣赏！那么隐藏在海平面之下的到底是什么问题？是支架内血栓！尤其是支架内晚期和迟发性晚期血栓！
为什么强调晚期血栓和迟发性晚期血栓？因为现在有大量的事实证明，与BMS相比，DES血栓发生率并没有增加，而越来越多的报道提示晚期血栓或迟发性晚期血栓在DES中有增加的趋势！这个问题应该值得关注。换言之，晚期血栓或迟发性晚期血栓是第一代DES面临的一个致命问题！
在没有回答DES晚期或者迟发性晚期血栓发生率之前，请再把时间推回到2年前，看一下支架内血栓对病人造成了什么样的后果。在Colombo医生的一个研究中，发生支架内血栓的患者其死亡率高达45%！所以无论怎么强调支架内血栓的危害都不为过，因支架内血栓而导致的临床后果
对于病人而言是非常可怕的！再把视线向前推移，2004年在Lacent杂志上刊载了第一篇有关晚期血栓和迟发性血栓的报道，当时报道了4例病人，发现其支架内血栓全部出现在1年或者1年以后，而且和停用双重抗血小板药物有关。当然还有更大量的研究包括：Virmani医生的一篇关于迟发性晚期血栓的病理报道，报道了一位不幸的58岁男性患者，在置入支架18个月后死亡，病理发现该患者内皮延迟愈合，而且局部出现过敏反应，当时Virmani医生推测这些病理发现可能和Polymer有关系。之后，Ong医生在JACC报道了更多的迟发性晚期血栓病例，有8例迟发性晚期血栓，平均发生的时间是大于8个月。与这些报道的个案数据相比，是否有大规模的随访数据或者是大规模的研究来证明晚期血栓或者迟发性晚期血栓的确是DES面临的一个致命性问题呢?
在今年ACC会议上，Wenaweser医生的研究结果表明，DES和BMS总的血栓发生率非常相似，分别为1.6%和1.5%，晚期血栓在BMS组中为23%，DES组为20%。如果比较迟发性晚期血栓，就会发现在BMS组中其发生率为2%（随访的时间是1095天），而DES组则高达19%！Wenaweser医生在今年的WCC会议上再次强调晚期或者迟发性晚期血栓是DES必须关注的问题，不管是Cypher还是Taxus，随着随访时间的延长，其晚期或者迟发性晚期血栓的发生率都有逐渐增加的趋势！
今年召开的TCT带来了什么样的研究结果？CRF最近对基于患者水平的数据进行分析，根据原先研究方案制定的支架内血栓的定义，可以清楚地发现与BMS相比，DES并不增加支架内血栓的发生率。但是如果把目光聚焦到随访期1年以后，可以发现Cypher支架组中有5个病人出现支架内血栓，而对照组无一例患者出现支架内血栓，其差异达到统计学意义；与之相似，Taxus支架组有9例患者出现支架内血栓，而对照组仅出现2例，其差异也达到统计学意义！如果按照都柏林支架内血栓的定义进行重新评估，其结果依然相似：Cypher支架和BMS相比，支架内血栓发生率没有统计学差异，但是如果仔细观察这组数据，就会发现晚期和迟发性晚期血栓的发生率明显增加，为2.8%;而早期血栓在Cypher组仅为0.5%。尽管与BMS组没有统计学差异，但是这也足以让我们为之担忧！所以在今年的TCT会议上Stone医生和Leon医生在不同的场合都表示出相同的观点：与BMS相比，DES晚期血栓的发生率高于BMS，平均以每年0.2%～0.4%的速度递增！
在这些大量的数据背后隐藏着什么？它们能告诉我们什么？有很多因素可以导致支架内血栓的发生，支架内血栓形成是各种因素相互作用的结果，其中包括病变因素、患者因素、手术医生技术因素和支架本身因素。在这些因素中，最值得关注的是支架涂层、支架获得性贴壁不良和延迟内皮化等问题。摆在医生和DES生产厂家面前的问题是：支架涂层导致炎症的问题解决了吗？DES延迟内皮化问题了解决吗？DES晚期贴壁不良问题解决了吗？除了一再延长双重抗血小板药物治疗时间以外，还做了些什么？
Virmani医生早在2004年就发现置入DES后在局部血管伴有炎症反应。最近她对23例置入DES死亡的患者进行尸体解剖，在很多切片中都发现延迟内皮化和支架贴壁不良现象，很有说服力的是同一根血管分别置入DES和BMS，24个月后Cypher支架内内皮并没有完全覆盖，而BMS内则被内皮完全覆盖。以上是病理检查结果，活体检查结果又怎样呢？最近日本Kotani医生对28个病人通过血管镜检查DES内皮覆盖情况，看到完全内皮化在DES中仅占13%，而BMS组几乎全部达到了完全的内皮化。更值得大家关注的是，在这些置入DES的患者中，有8例患者发现存在附壁血栓，尽管这些患者没有任何临床症状，但是令人非常担心的是他们什么时候会出现支架内血栓！
对于第一代DES而言，晚期或者迟发性晚期血栓是它们的一个致命缺陷！它就像一柄高悬在患者和医生头顶上的达摩克利斯剑，我们不知道它什么时候会落下来！当前在最大限度保护患者安全的前提下，我们需要更为安全的新型DES！