点击显示 收起
多项大型前瞻性随机对照临床试验结果表明，药物洗脱支架(drug-eluting stent, DES)能显著减低再狭窄相关的临床事件，RAVEL、SIRIUS、TAXUS-Ⅰ～Ⅳ、DELIVER-Ⅱ等大量证据表明，雷帕霉素洗脱支架（SES）和紫杉醇洗脱支架（PES）均可显著降低内膜增生和再狭窄发生率。但是上述这些随机临床试验均有严格的入选标准，往往只是针对单一的原位冠状动脉病变，其结果不能适用于真实临床环境（real-world）下的冠脉介入治疗。Edelman和Rogers认为，随着病变的复杂程度增加，不同DES的表现差距也会增加（图1）。DES在简单病变中显示出的优势能否简单的推而广之适用于复杂冠状动脉病变（简称复杂冠脉病变），其长期的临床预后及造影结果如何，不同的DES在不同的复杂冠脉病变中的疗效有何不同，仍缺乏大型的多中心临床研究。
2006年WCC/ESC上，来自瑞士的Camenzind医生和Nordmann医生的研究报告引发了一场关于DES远期安全性的讨论。2006年TCT对DES的支架内血栓展开了广泛的讨论，Gregg W. Stone教授对支架内血栓重新进行了定义，并进行了细致的统计分析，最终得出DES并没有增加晚期支架血栓事件发生率的结论。尽管如此，涉及到复杂冠脉病变的情况，Iakovou医生研究发现分叉病变、无保护左主干病变、糖尿病、肾功能不全等复杂因素是导致支架内血栓事件发生的重要因素（图2），因此关于DES在复杂冠脉病变的远期疗效就更加期待大型的循证医学证据，也成为DES时代“DES的疗效”这一广泛探讨热点中的热点问题。
一、复杂冠状动脉病变的定义
到底什么是复杂冠状动脉病变，至今没有一个规范化的定义。我们首先想到1988年美国心脏病学会／美国心脏协会（ACC/AHA）的冠脉介入治疗专家组将冠状动脉病变分为A、B、C三型，提出了病变特征与成功率及危险性的关系，认为B2型和C型病变属于复杂性病变，其成功率相对较低，并发症相对较多。这也可以说是最早的关于复杂冠脉病变的定义，一直沿用至今。目前普遍接受的复杂冠脉病变主要包括以下病变：(1)多支（≥2支）冠状动脉病变；(2)弥漫长病变（病变长度≥30mm），或同一病变需要重叠置入≥2个支架；(3)小血管病变（参照血管直径≤2.5mm，使用目测法）；(4)分叉病变需采用1个支架或2个支架处理方法（主支和边支均置入支架及主支置入支架边支扩张），且分支血管>2.0mm（使用目测法）；(5)慢性完全闭塞性病变（CTO）（>3个月时间）；(6)冠状动脉开口病变（包括右冠状动脉、前降支和回旋支)；(7)中至重度扭曲及严重成角病变（多角度造影示最大成角＞45°）；(8)左主干病变，包括有保护和无保护左主干病变；(9)金属裸支架后支架再狭窄；(10)严重钙化病变；(11)桥血管病变。
但涉及到具体某些复杂病变，仍缺乏定量化的准确定义：如严重钙化病变、重度扭曲或成角病变等。对于某些复杂病变的定义，仍有不同的标准，如长病变的定义，有三种类型： ①病变长度：不同试验的定义从18～30mm不等；②预计置入支架长度：不同试验的定义从32～36mm不等；③只要重叠置入两枚以上的支架，对总支架长度不做特定要求。再如，小血管的定义从2.25～2.75mm不等。另外复杂冠脉病变PCI后的临床预后及造影结果也受术者的操作技术及策略等多种因素制约。因此关于复杂冠脉病变的定义亟待规范化。笔者认为关于复杂冠脉病变定义的理解还应注意以下两个问题：
1.复杂病变（complex lesions）与复杂病人（complex patients）不应混杂。从广义的角度讲，急性ST段抬高性心肌梗死（急性血栓性病变）、冠心病合并左心功能障碍（射血分数<0.30）、肾功能损害（血清肌酐≥177umol/L或3 mg/dL）、未能良好控制的糖尿病等临床情况也属于复杂冠脉病变的范畴，但是由于这一类复杂病人的临床情况复杂多变，对PCI术后的结果有很大的影响，不能很好地评价单纯介入治疗的效果，因此在大多数试验中都被列为排除标准。当然不排除复杂病人与复杂病变的意义有重叠的地方，比如糖尿病患者往往合并有多支病变或弥漫性长病变，但是两者并不等同。有些试验将两个概念混杂在一起分析，或者把两个概念混为一谈，无疑会影响对MACE等事件的分析。
2.复杂冠脉病变按照其不同危险程度也可分为不同级别：如可分为高危性和中危性。慢性完全闭塞性病变、无保护左主干病变、静脉桥血管等可以归属为高危性，分叉病变、开口部病变可以归为中危性病变。在临床试验中进行评价时可以按照不同级别进行亚组分析，将有助于我们更加细致地分析DES在复杂冠脉病变中的表现。
二、DES在复杂冠脉病变中疗效的循证医学证据
RESEARCH研究入选了相当高比例的复杂病变病例，SES组和BMS组入选的多支病变分别占54％和48％，急性心肌梗死均占18％，心源性休克分别占10％和12％，B2型分别占49％和50％，C型分别占43％和30％。1年时累积主要心血管事件（MACE）率分别为9.7%和14.8%（P＝0.008），靶血管血运重建（TVR）分别为3.7％和10.9％(P<0.001)。提示SES在接近临床真实情况下仍能显著降低临床事件发生。
Lemos PA报道了RESEARCH研究中复杂病人亚组的随访结果，这些病人包括急性心肌梗死、支架内再狭窄、小血管（2.25mm直径）、左主干病变、慢性完全闭塞病变（>3个月）、分叉病变、长病变（支架长度>36mm），8个月造影随访率达70％。结果提示界定性再狭窄率仅为7.9％，明显低于既往报道的相同复杂病变置入BMS的再狭窄率在40.1%～43%的结果。并认为再狭窄的独立预测因子为支架内再狭窄病变、糖尿病、开口病变、总支架长度、前降支病变、参考血管直径大小。
三、DES与左主干（LM）病变
在药物支架时代，尽管DES能显著降低再狭窄率，LM病变已经不是PCI治疗的禁忌证，但很多研究认为PCI还是不能替代CABG。较早期的NEW SIRIUS 研究结果，左主干病变PCI术有较低的再狭窄率，仅为5.1%。Valgimigi M等新近报道REASEARCH和T-REASEARCH试验中的左主干病变患者181例，对DES置入对左主干病变的短期及长期结果进行了分析，其中86例（19 例为有保护左主干）置入BMS，95例（15例为有保护左主干）置入SES（n=52）或PES（n=43）,平均随访503天，DES组MACE显著下降（24％ 与 45％，P=0.01），总死亡率无差别，但心梗率显著下降（4％ vs.12%，P=0.006），TVR也显著下降（6% vs.23%，P＝0.004）。左主干病变PCI术后发生MACE的独立预测因子为 Parsonnet风险分级、肌钙蛋白升高、左主干远端病变及参考血管直径大小。Valgimigi M等之后比较了单个DES（SVS）或双DES支架（BS）治疗左主干远端分叉病变的疗效。平均随访587天，两组MACE发生率相似（SVS组31％，BS组28％，P＝0.92），总死亡率、心梗及TVR也无显著差异。支架置入策略并不是预测MACE事件的独立预测因子。