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1 引言
在过去的30年中，人工耳蜗(cochlear implant,CI)已从早期的临床试用阶段发展到今天国际上作为重度耳聋的常规治疗方法。美国洛杉矶House耳研所在早期单通道装置的研制和应用方面做了大量的工作，他们的3M/House单道装置于1984年得到美国食品药品管理局(FDA)批准，使CI首次作为一种治疗方法正式应用于临床。近10多年来随着微电子学、计算机科学等高新科技的发展，多通道CI在提高使用者的语音识别方面取得了重大突破。1990年以墨尔本大学Clark研究中心为代表的多道装置又被FDA批准应用于临床〔1〕。多通道CI在重度聋的康复中比助听器有更为突出的优越性，已经成为治疗聋哑儿童的一个更有效的手段〔2〕。至今全世界已超过3万人接受了CI植入。研究和临床已经发现多数CI使用者，无论是后天获得性语前聋(语前聋)或语后聋，均能通过使用CI而获得明显收益，但是言语识别能力个体间的差异非常大，从只能听到声响到完全听懂开放言语(open-set speech)识别〔3〕。不过与使用常规助听器比较，绝大多数CI使用者可获得更大帮助。植入后各人言语识别能力的差异对研究人员始终是一种挑战，他们试图找到一种在术前能对此有所预测的方法，然而迄今尚未发现单一因素在术前能对植入后的效果作出准确预测〔1〕。
2 儿童言语识别评估的常用材料
恢复听力和促进语言发育是儿童CI植入的重要目的，因此言语识别被广泛用来评估儿童CI植入的效果，并且通过对同一儿童的重复评估来监测其不同CI使用时间段上的效果。本文根据Iowa大学Tyler博士编著的CI一书选择性地介绍一些常用的言语测试材料。
2.1 单音节-扬抑格-扬扬格测试(monosyllable-trochee-spondee test,MTS)
这是由Erber和Alencewicz 1976年首次发表的一个测试用表，全套材料由12张图片组成，12个名词按单词重音的不同分为三组，即单音节，重音相同的双音节(扬扬格)和重音不同的双音节(扬抑格)。该测试为封闭项列(close-set)测试，结果是计算音节和单词的正确识别率。该材料的优点主要能用于词汇量少的儿童。
2.2 Glendonald听觉筛选测试程序(glendonald auditory screening procedure,GASP)
由Erber于1982年提出，该测试表分为单词测试和句子测试。单词测试由单音节，双音节和三音节单词三部分组成，测试方法为封闭项列，机会水平为1/3。句子测试时使用10个问句，如你叫什么名字?你的生日是哪天?记录儿童对这些问句的回答，答案切题或回答内容与问题相近时也计为正确。
2.3 听觉理解测试(test of auditory comprehen-sion,TAC)
Trammell等学者1981年应用听觉测试来评估儿童较广范围的听觉理解能力，使用言语和非言语刺激测试儿童音素水平的辨别能力。有三个不相同的难度，水平1是对噪声和人嗓音间的辨别，水平2是对语言声音、人的非语言声(如咳嗽，喷嚏)与环境声间的辨别，水平3是对常用短句的重音、节律和音调间差异的辨别。
2.4 字母表听觉识别测试(auditory perception of alphabet letters,APAL)
由Ross和Randolph两学者于1990年用于评估听力损害儿童对字母表的听辨能力，选用英文26个字母表为测试对象，封闭项列，机会水平为1/26。儿童每听一个测试音后就从字母表中将其选出。该测试需要儿童能完全认识26个字母。
2.5 早期言语识别测试(early speech perception tests,ESP)
Moog和Geers两学者为低龄的听力评估开发的一个测试用表，可以用来对6岁左右的儿童进行听觉言语识别能力的测试，若用玩具代替单词图片时还可用于2～3岁儿童的测试。它的图片测试单词与GASP的测试单词相类似。扬扬格辨别测试包含12个扬扬格词，以封闭项列形式进行测试，单音节词包括12个均以字母“b”开始的单音节词。
2.6 幼儿音素平衡测试(phonetically balanced kindergarten test,PBK)
PBK是由Haskins开发的广泛用来进行开放项列单词识别的测试字表，有4组50个单词共200个测试用字。根据正确识别的音素或单词的数量进行记分，以百分率来表示。它是少数能用来对儿童进行开放项列测试的材料之一。Iowa大学的研究人员选用其中20个单词对3岁左右儿童进行测试。
2.7 Bamford-Kowal-Bench句子测试(bamford-kowal-bench sentences,BKB)
这是英国学者于70年代开发应用的，基于8～16岁听力损害儿童的单词和语法能力而编写的。给儿童听测试的句子，然后由其尽可能地重复，句子均为简单句。根据关键词的正确数量进行记分。由于这此句子中有些单词是英国英语特有的，所以Tyler等改编了100个句子用于美国儿童的测试。
3 临床应用效果
Joe等观察了一组30例5岁以上听力损害大于90 dB HL的儿童，在术后6个月时言语识别测试结果，ESP单音节单词平均正确识别率为77%，GASP单词为74%，GASP句子为54%。PBK音素开放项列平均识别率为48%，PBK单词为27%〔4〕。他的实验结果表明使用CI的效果明显优于使用助听器，而且目前使用连续间隔采样(CIS)处理方案的也优于早期使用模拟压缩方案的CI。
Terry对24例儿童的研究表明，所有儿童均表现出明显优于术前助听器的效果〔5〕。他对这些儿童分别进行了一些言语识别测试，术后半年时测试，MTS-W为79.9%，MTS-S为87.9%，WIPI为41.5%，西北大学听力测试词表6(NU-CHIPS)为52.2%。GASP-W为63.2%，GASP-S为34%。虽然这些儿童均为语前聋，但都表现出了一定程度的开放言语识别的能力。另外他们还总结了288例儿童术后半年时的言语识别结果，NU-CHIPS均数和标准差为(49.38±25.74)%，GASP-W为(36.85±34.67)%，GASP-S为(35.35±35.65)%，PBK为(17.3±23.5)%。因此他们建议，当患儿经6个月配带助听器的正规训练后，若PBK WORDS≤12%，NU-CHIPS≤33%，GASP-W≤33%或GASP-S≤20%时，可以进行人工耳蜗植入。由于CI各方面的进步，接受CI儿童的年龄已较以前明显减小，并对适应证中的听力损害程度标准进行了一些修改，与以前相比对听力损害程度并未作一硬性规定。一些具有残存听力的重度聋儿童现在也接受CI治疗，因为其治疗效果明显优于助听器。
Gantz等〔6〕对54例配带Cochlear公司多道CI的儿童进行了术后言语识别研究，发现语后聋儿童的言语识别技能在术后的头一年内改进十分明显，语前聋患儿的改进与之相比存在差距。然而，有些语前聋患儿也表现出比语后聋更好的效果。这些作者也观察到在一年后的继续随访中，言语识别及语言发育还会持续进步。Waltzman等〔7〕对14例在3岁前接受了CI植入的先天性语前聋患儿，术后观察其他言语识别能力，结果显示所有的患儿均呈现出良好的听力技能的发育。最后他们认为先天性和语前聋儿童应在幼年时期接受CI，这将对他们的言语识别能力的开发十分有利。Osberger等〔8〕报告幼年期患有耳聋但在10岁前已接受CI的儿童，表现出良好的语言理解力，而类似的儿童在10岁后方才接受CI则语言理解能力较差。因此对于感音神经性耳聋的儿童宜在低龄时接受CI，术后可能效果更佳。
4 耳聋原因对CI效果的比较
Boothroyd等〔9〕提出一个假设，语前聋和先天性耳聋患儿，由于前者术前曾有一些声音输入，所以其CI使用效果较后者为好。早期临床研究报告称先天性耳聋的言语识别能力的发育较语前聋为慢〔10，11〕。但是对于使用CI的先天性听力损害的年幼儿童业已初步显示出非常明显的单词和句子等开放识别能力〔12〕。Gantz等〔6〕测试了22例使用CI的儿童，其中先天性耳聋和语前聋各占一半，在CI使用4年时其中80%显示出有一定能力的开放言语识别能力，用PBK材料进行测试，得分水平最高可达60%。Waltzman等〔7〕对一组CI手术时年龄小于3岁的儿童，在术后3年的随访中测试开放言语识别得分平均为47(15～64)%。Susan等〔13〕对38例3～5岁接受CI的先天性耳聋患儿言语进行测试，术后1年和5年时GASP-W为45%和94%，GASP-S为11%和60%，PBK-W为5%和58%。其中有37例进入了正常学校学习。所有这些数据均显示先天性耳聋患儿在幼年时接受CI后完全有可能达到实用程度的开放言语识别能力。不过这种识别能力与语前聋儿童一样个体间差异较大，普遍认为造成这些差异的原因可能与植入时的年龄、伴随的其他障碍、学习时给予帮助的程度和处理方案等因素有关〔13〕。其他方面，如程序调试的频繁程度、交流方式(口语与手语)、康复策略和方法、教育的设置、家庭支持等都会对开放言语识别的发展产生影响。
Miyamoto等〔14〕对先天性聋和获得性语前聋患儿进行13种言语识别材料的测试，其中12种两组均未显示出差异。对于两组间为什么会有不同还没有确切的解释。有些先天性耳聋患儿识别得分低，与其说是由于植入后识别技能上的差异，不如说由于他们年幼记住测试信号困难。由于12种测试均未显示出差异，所以他们认为3岁前已耳聋的不论是什么原因造成的，使用CI后耳聋开始年龄的因素不会对识别能力产生明显影响。因此先天性耳聋也能象那些曾暴露于声音尔后致聋的儿童一样从CI中获益。
5 与助听器的比较
一些作者报告多道CI使用者的言语识别测试明显优于传统助听器组，助听器组是指对0.5～2 kHz的频率范围内平均纯音阈值(PTA)损失大于100 dB HL但使用了助听器的儿童〔15〕。最近有人报告对39例使用CI 2.5年后的语前聋儿童进行言语识别测试，其平均得分超过了PTA听力损失90～100 dB HL的儿童平均得分〔16〕。Geers等〔17〕对CI和助听器使用儿童进行了配对研究，全部参试儿童在同一学校就读。在言语识别测试方面，CI组超过了助听器组，并且助听器组很少表现出随使用时间的增加识别得分不断提高的特点，而CI组则随时间的增加效果逐步改善。Zwolan等〔5〕对24例CI儿童进行了研究，按照术前PAT和言语识别得分成绩分为传统组和临界组。术前PAT无助听器时均为108 dB HL，配带助听器后分别为75和85 dB HL；而CI术后PTA两组分别为34和36 dB HL，波动范围为30～40 dB HL。他们的结论是所有接受CI的儿童与术前助听器相比其PTA均有显著性差异。这种PTA的改善提高了儿童接受声源大于1 m时言语频域的能力，增加了他们自发学习这些声音的可能性。
深度及全聋患儿应用CI进行治疗已显示出良好的效果，具有十分美好的前景。但由于多道CI植入儿童还只有十余年历史，对其全面评估和远期效果的观察尚待进一步研究。■
参考文献：
［1］Makhdoum M J A,Snik A F M,Van Den Broek P. Cochlear implantation:A review of the literature and the Nijmegen results. J Laryngol Otol,1997,111:1008～1017
［2］Snik A F M, Vermeulen A M,Brokx J P L, et al. Speech perception performance of children with a cochlear implant compared to that of children with conventional hearing aids. Acta Oto Laryngol(Stockh),1997,117:750～754
［3］Osberger M J, Maso M, Sam L K.Speech intelligibility of children with cochlear implants,tactile aids, or hearing aids. J Speech Hear Res,1993,36:168～203
［4］Osberger M J, Fisher L, Zimmerman-Phillips S, et al. Speech recognition performance of older children with cochlear implants. Am J Otol,1998,19:152～157