益气活血中药改善冠心病患者血管内皮功能临床研究进展

   血管内皮功能异常与多种心血管疾病的发生发展密切相关，越来越受到广泛关注。中医认为气虚血瘀是冠心病的重要病因病机，应用益气活血方法治疗冠心病心绞痛具有良好的疗效。血管内皮是血管间的重要屏障，可分泌多种活性物质，大体分为两类：一类为强烈的缩血管物质，主要为内皮素一1(ET一1)和血栓素A2(TXA2)；另一类为舒张血管活性物质，主要为一氧化氮(NO)、前列环素(PGl2)。内皮细胞通过释放和合成多种生物活性物质维持血管舒张和收缩功能，血管内皮功能失调主要是血管内皮依赖性舒张障碍。研究发现，冠脉急性缺血的发作与内皮功能障碍关系密切，内皮功能障碍贯穿于冠状动脉粥样硬化进程的各个阶段。内皮功能不全能引起冠状动脉血管张力调节功能受损，加速冠状动脉血管壁重塑过程，促进血小板活化和聚集，并促进单核细胞和中性粒细胞活化和向内皮细胞黏附，从而引起冠状动脉粥样硬化的发生和发展。本文就近年来益气活血类中药改善冠心病患者血管内皮功能研究进展综述如下。
益气活血法治疗噩心病心绞痛的理论依据
    益气活血法的应用是以祖国医学气血相关的理论为指导的，《素问》提出“血实宜决之，气虚宜掣引之”，后有“气为血帅，气行则血行，气止则血止”，“血无气不行”等论述。故许多医家在临床中十分重视治疗疾病从调理气血着手。朱丹溪曾说：“气血和则百病不生，气血失和而百病由生”。冠心病属于“胸痹…‘心痛…‘厥心痛”等范畴。中医对冠心病心绞痛的病因认识，可上溯到《内经》，历代医家多从七情、饮食、劳倦、房劳、外感等方面认识冠心病心绞痛的病因。关于冠心病心绞痛病机，历代医家不断深化。自张仲景在《金匮要略》中提出病理特点是阳微阴弦后，历代多有阐发，认为不仅阳气虚衰，心阳不振，瘀血痰浊会痹阻心脉，同时若阴精不足，心失濡养，心血瘀滞亦会致胸痹心痛。中医学认为冠心病虽然发病于心，但与肝、脾、肾三脏的失调有密切关系。因心主血脉的运行赖于肝主疏泄，脾主运化及肾藏精主水等功能。其病性常虚实夹杂，虚者多为气虚、阳虚，实者多为血瘀、痰浊。清•王清任《医林改错》指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留为瘀”，更加直接而又深刻地揭示了正气虚衰、因虚致瘀的病机。当代名老中医邓铁涛从脾气虚一生痰一成瘀病机分析，认为心气虚是冠心病发病的始动因素并贯穿于冠心病发生、发展；由心气虚等因素所致的痰浊、瘀血可致心脉瘀阻，气虚血瘀是冠心病心绞痛最基本的病机之一。凡痛症病机可分“不荣则痛”，“不通则痛”。心气虚则心脏及全身功能活动减弱，血属阴，阴血不足可使心失所养进而“不荣则痛”；气虚运血无力而致血瘀，可阻滞气机出现“不通则痛”。大量文献资料表明，气虚、血瘀是冠心病心绞痛最主要的两个证候要素，这为益气活血法治疗冠心病心绞痛提供可靠的理论依据。由此可见，益气活血法是冠心病心绞痛的基本治法，贯穿于冠心病病心绞痛的整个治疗过程。
益气活血类中药改善冠心病患者血管内皮功能临床研究
1  中药汤剂
    林展增等选择冠心病稳定型心绞痛患者82例，随机分为2组，均采用西医常规处理，治疗组加用保心汤(党参、黄芪、山楂、丹参各15g，白术、茯苓、川芎各l09，桃仁129，红花5g)，分别测定2组治疗前后血管内皮生长因子(VEGF)和心率变异性(HRV)的变化。结果对照组VEGF、HRV显著低于治疗组(P<0．05，P<0．05)，说明保心汤能提高血浆VEGF和改善HRV，通过促进冠脉侧支循环的建立而达到治疗冠心病及改善预后的目的。赵达安等观察血府逐瘀汤(川芎15g，当归、桃仁各12g，生地黄、赤芍、桔梗、红花各9g，柴胡、甘草各6g)对冠心病患者血管性假血友病因子(vwF)和炎症反应特异性标志物——高敏反应蛋白(hs—CRP)的影响。60例冠心病患者单盲随机分为治疗组和对照组各30例，2组均采用相同的常规方法，治疗组加服血府逐瘀汤下瘀血汤。结果显示，下瘀血汤明显降低冠心病心绞痛患者血浆中的vwF、hs—CRP的水平，说明其明显改善冠心病心绞痛患者血管内皮功能，进而缓解冠心病心绞痛患者的症状及预后。谢雄伟等研究养阴活血解毒汤对冠心病患者心功能储备及内皮功能的影响。选择60例患者，随机分为治疗组和对照组各30例，对照组应用单纯西药，治疗组在此基础上加用养阴活血解毒汤(丹参、稀莶草各30g，半枝莲l5g，川芎、赤芍、水蛭、栀子、虎杖各l2g，五味子、麦冬各l0g，黄芩、黄连各9g，制大黄6g，三七粉3g)，连续用药21d，结果治疗组在降低血清c反应蛋白(CRP)、白细胞介素．6(IL一6)、ET一1水平、升高N0水平、改善心功能储备方面优于对照组(P<0．05或P<0．01)。杨华伟等8。研究加味温胆汤(法半夏、陈皮各10g，竹茹、党参各15g，云苓、薤白、川芎各12g，瓜蒌皮、丹参各20g)治疗冠心病心绞痛的疗效及对血中ET、P选择素的影响。选择82例心绞痛患者，随机分为治疗组及对照组，分别给予西药治疗及西药合加味温胆汤。结果治疗组ET、P选择素与对照组相比，下降更显著。说明加味温胆汤不仅能有效缓解心绞痛症状，减少心绞痛发作，而且能降低血中P选择素及ET，对冠心病有显著治疗作用。王庆高等针对属气虚血瘀证的不稳定性心绞痛患者，临床应用补阳还五汤(黄芪60g，当归、赤芍、川芎、红花、桃仁各10g，地龙4g)治疗30例冠心病患者，并与单纯应用西药对照组30例作对照，观察其对血管内皮功能的影响，结果补阳还五汤能明显改善临床症状，以提高肱动脉反应性充血时内径变化率，疗效优于单纯西医常规治疗(P<0．05)。高陆选择冠心病气虚血瘀证患者l20例，随机分为治疗组和对照组各60例，均采用西药常规处理，治疗组加用配方中药“九味益心汤”(黄芪、丹参各30g，川芎、姜黄、红花、地龙各15g，水蛭10g，大黄6g，三七3g)，分别测定2组治疗前后的N0、ET，并观察症状改善情况。结果治疗组与对照组相比，显著升高血浆N0水平(P<0．05)，显著降低ET—l水平(P<0．ol)，说明九味益心汤治疗冠心病气虚血瘀证不仅能改善其临床症状，同时能改善血管内皮功能。
2  中成药
    王强等观察冠通方(由田七、丹参、地龙、生晒参、绞股蓝、麦冬、陈皮组方)对冠心病心绞痛患者IL一6浓度的影响，240例冠心病患者随机分组，对照组l20例应用常规西药，治疗组l20例在对照组基础上加冠通方，连续用药4周，结果治疗后治疗组IL一6下降幅度大于对照组(P<0．01)，说明冠通方对冠心病心绞痛患者内皮细胞有良好的保护作用。于辉等研究益心舒胶囊(黄芪、人参、丹参、水蛭、三七、地龙、胆南星、紫河车、全蝎、蜈蚣等)对冠心病心绞痛血管内皮功能的影响。选取112例均存在血管内皮功能障碍的冠心病心绞痛患者，随机分组：基础治疗组和基础治疗+益心舒胶囊治疗组。结果观察到，基础治疗可使血管内皮功能改善，在此基础上加用益心舒胶囊口服，l4d后血管内皮功能有进一步改善。曹长峰。l 3。研究通络康(桂枝、薤白、党参、丹参、人参、黄精、赤芍、川芎、半夏、瓜蒌、元胡等)对冠心病心绞痛患者血ET、丙二醛(MDA)、CRP的影响。将120例冠心病心绞痛患者随机分为通络康治疗组(TG组)和非通络康治疗组(NTG组)各60例。通络康组在服用通络康8周后，其ET、MDA、CRP明显降低。作用机制可能为通过明显降低血ET、MDA和CRP，进而保护血管内膜，清除血管壁粥样斑块，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善微循环，增加心肌耐缺氧能力有关。朱慧等观察麝香保心丸长期用药对冠心病患者血管内皮功能改善作用的影响，80例冠心病患者随机分为治疗组和对照组各40例，2组均给予冠心病常规治疗，治疗组加服麝香保心丸，治疗6个月后，治疗组患者肱动脉血流介导内皮依赖性舒张功能(FMD)、N0、一氧化氮合酶(NOS)、超氧化物歧化酶(SOD)水平明显高于对照组(P<0．05)，可明显改善血管内皮功能。郭雷研究冠心平(黄精、当归、三七、瓜蒌皮、甘松)对冠心病心绞痛患者内皮功能的影响。60例冠心病心绞痛患者随机分为西药对照组30例与西药+冠心平治疗组30例，观察治疗前后ET一1、N0水平的变化，治疗组治疗4周后与治疗前相比，ET一1水平降低(P<0．01)，N0水平升高(P<0．01)；与西药对照组相比较有显著性差异(P<0．01)。孙志杰¨6。研究心通胶囊对不稳定型心绞痛患者临床疗效及血浆内皮素的影响，临床应用心通胶囊(川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、云苓、南星)治疗30例气虚血瘀痰浊型冠心病患者，并与通心络治疗冠心病患者30例作对照，结果2组皆取得较好疗效，用药后不仅心绞痛等症状明显缓解，而且能改善ET等指标。王志华等。17j研究复方丹参滴丸(主要为水溶性的丹参素)对冠心病患者血管内皮功能的影响，选取85例冠心病稳定型心绞痛患者，随机分组：基础治疗组和基础治疗+复方丹参滴丸治疗组，结果2组治疗均可使血管内皮功能改善，加用复方丹参滴丸口服半年后，血管内皮功能会进一步改善。
3中药注射剂
张三强等观察黄芪注射液治疗冠心病稳定型心绞痛患者的疗效及对血浆VEGF的影响。冠心病患者100例，随机分为常规治疗组和黄芪注射液组，干预组的治疗包括常规治疗基础上加用黄芪注射液，即黄芪注射液20ml溶于5％葡萄糖液(或生理盐水)250m1中，3周后显示治疗后干预组血浆VEGF水平较常规组明显较前明显升高(P<0．ol)．治疗组的临床疗效优于对照组(P<0．05)。钱杰研究灯盏细辛注射液对不稳定型心绞痛患者内皮功能的影响，选取冠心病不稳定型心绞痛患者65例，随机分为治疗组33例，对照组32例，均采用西医常规处理，治疗组加用灯盏细辛注射液(5％葡萄糖液250ml+灯盏细辛注射液20～40m1)治疗，2周后N0含量明显增加，ET水平降低，较对照组差异有统计学意义(P<0．05)。伦佳观察丹参多酚酸盐治疗不稳定型心绞痛(uA)的疗效及其对血清N0和ET水平的影响。将冠心病患者60例随机分为2组，各30例，对照组给予常规抗心绞痛治疗，治疗组在此基础上加用丹参多酚酸盐注射液(5％葡萄糖液250m1+丹参多酚酸盐注射液200rag)治疗，2周后结果治疗组临床疗效、血清N0和ET水平及心电图改善情况均优于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。说明丹参多酚酸盐可明显改善uA患者的临床症状和心电图sT—T改变，要提高血清N0水平的同时降低ET水平。蒋玲君研究杏丁注射液对冠心病心绞痛患者血浆ET及N0的影响。冠心病心绞痛患者40例随机分为2组，分别用杏丁注射液和常规治疗2周。结果显示，杏丁注射液用药后，在心肌缺血得到改善的同时，血浆ET浓度显著降低，血浆N0水平显著升高，表明杏丁注射液对内源性血管活性物质和心肌保护物质的代谢起积极的调节作用。
问题与展望
    冠心病心绞痛总属本虚标实之证，气虚血瘀是病因病机关键，益气活血是冠心病的基本治则之一。血管内皮功能障碍与冠状动脉粥样硬化有密切关系，而且血管内皮功能障碍是预测心血管事件的独立预测指标。近年来活血化瘀，益气养阴类中药通过改善血管内皮功能，在冠心病防治领域取得了很多研究成果。不论单味中药有效成分提取，还是复方制剂研究，都取得了许多进展。笔者认为目前的研究仍存在一些不足之处：实验研究尚不够深入，中药复方所发挥疗效的有效成分，对内皮活性物质的作用途径、方式及靶点等机制还不十分清楚，同时在研究过程中，样本含量较小，各项指标未达到完全客观化水平等。所以在今后的工作中科学合理的进行实验设计、扩大样本量、灵活运用统计学方法，规范用药应成为工作的重点。随着中医药在冠心病患者血管内皮功能障碍研究领域的不断突破，将为冠心病的治疗提供新的治疗途径和方法。