许杰：治疗冠心病左室舒张功能不全的新思路

       
    冠心病友定舒张功能障碍（ CHD LVDD）为中老年常见疾病，传统治疗多从心、肝、脾人手，以益气、活血、疏肝、理气、健脾、养心为主要方法。笔者在临床治疗中观察到，肾的生理功能失调是本病的发病根源，由其而导致的瘀血疫法阻滞在本病的发生发展过程中起着重要的作用，应用补肾活血化痰法治疗本病可取得较好的疗效。
    肾亏而痰瘀互结是主要病机
    根据＊＊D＊＊＊D的临床表现当属中医学胸痹、心悸、痰饮的范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“胸痹乏病，喘息咳唾，胸背痛”。《证治准绳·卷五·悸》云：“心悸之由，不越两种，一者虚也，二者饮也”。胸痹的基本病机为本虚标实。其本虚以气虚、阳虚为主；标实以血瘀、痰饮多见。
    中医理论认为，心肾相关，为上下相交之脏。心居上焦，属阳主火；肾居下焦，属阴主水。二脏同属少阴，以经络相连。肾水上济于心，滋心阴以使心火不亢；心火下交于肾，温肾阳以使肾水不寒。心肾相通，水火既济，阴平阳秘，谓之心肾相交。若年老体虚，肾阴亏损无以滋养，心失濡润，营阴暗耗，脉道空虚，血流滞涩，心脉不畅；肾阳虚衰不能蒸腾，心失温煦，心阳不振，鼓动无力，血行迟缓。脾失温煦，运化失职，水湿内聚，痰浊内生，阻滞脉络，上凌心肺，均可致心脉痹阻，发为胸痹。
    冠心病发病年龄大都在40岁以后，肾气渐衰之时，其发病率与年龄呈正相关，且临床表现多兼有肾虚症状。现代中西医结合研究认为CHD LVDD与气虚证、血瘀证密切相关，并以脉冲波多普勒超声心动图、左室阻抗微分图或核听诊器等客观定量指标进行分析验证。证实在肾虚的基础上，并发血瘀的病理改变是中老年疾病发展演变的必然趋势。临床观察发现，活血化瘀中药对此有良好的作用。总之，结合古典文献、临未证候及现代中西医结合研究证明，肾元亏虚为CHD LVDD基本病理变化的始动因素，通过其对心、肝、脾的作用而影响后三者的正常功能，最终导致心血瘀阻、淡饮内停而发病。
    益肾活血、利水化痰为治疗大法
    古典医籍中，历代医家应用补肾、活血、化痰、利水等方法治疗胸痹、心悸、痰饮的记述颇多。今人在继承前人经验的基础上，应用补肾活血法治疗LVDD，亦取得了较好的疗效。古代文献记载、当代临床实践观察及现代实验研究均提示了CHD LVDD的整个病理演变过程中始终存在着脏腑内虚及邪实内患这样一对基本矛盾。益肾活血化痰法治疗CHDLVDD，既有古代的临床基础，又有现代的临床实践，是行之有效的重要治法。临症用药，以补肾阳，滋肾阴，益肾气为主，治其本虚；以活血通络，利水化痰，行气止痛为辅，纠其标实。诸药合用，攻补兼施，标本同治，使肾气充，瘀血祛，气滞得畅，痰饮得化。从而使症状得以改善，并能防止病情进一步发展。在用药方面，补肾阳多选淫羊藿、炮附子、肉桂等；滋肾阴多取生地黄、女贞子、旱莲草等；益肾气多用人参、黄芪等。同时，由于肾气亏虚、气机不畅、瘀血阻滞、水液失调，胸痹患者常伴有痰瘀诸症，而痰瘀又可作为新的致病因素而使病情进一步加重或发展成为严重的收缩功能不全性心衰。因此，除补肾之外，活血化痰应贯穿于本病治疗过程的始终。活血药常用丹参、川芎、益母草、红花等；化痰药宜用葶苈子、栝楼、半夏等。
    近年来研究表明，在引发LVDD基础病变及收缩代偿持续的过程中，心肌缺氧致ATP合成受阻，能量来源障碍使Ca2+泵受损，细胞内Ca2+堆积，使肌凝蛋白与肌球蛋白的松弛作用受阻，致使舒张功能障碍。因此，心肌细胞内Ca2+和生化改变与LVDD密切相关。Ca2+拮抗剂被称为“正性心肌松弛剂”，是目前治疗LVDD的首选药物。此外，β-受体阻滞剂、ACE—I亦有疗效。现代药理研究证实，丹参、川芎具有明显的Ca2+拮抗作用；淫羊藿、葛根、丹参具有β-受体阻滞剂样作用；生地黄具有血管紧张素Ⅱ受体拮抗作用。配合其他益肾活血、利水化痰药物，共同起到改善血液循环，增加冠脉血流量，扩张外周血管，提高心输出量，减轻心脏负荷，结抗Ca2+进入细胞内，从而改善左室舒张功能。由此可见，益肾活血、利水化痰在CHD LVDD的治疗中具有重要的地位，补肾活血化痰法是CHD LVDD的治疗大法。