胸痹(冠心病)病机演变探微

    冠心病是危害人类生命健康的重要疾病之一。中医学对其病机的认识从古至今论述颇多，但多分而述之。笔者从整体角度论述其病机的层次性，以应对临床上错综复杂的变化。
l心阳虚与心阴虚是胸痹的始发病机
    心为神之舍，血之主，脉之宗，在五行属火，为阳中之太阳。《素问·六节藏象论》说“心主血脉，心者，身之本……，其充在血脉“。《素问·五脏生成论》认为“诸血者皆属于心“。而另一方面，《内经》中强调指出“心为阳中之太阳“、“太阳不长，心气内洞”。心作为君主之官，通过供给全身血液以濡养脏腑、经络、四肢百骸，而其血液的正常运行“上下贯通，如环无端”，“流行不止，环周不休“，均需以心的阳气为动力。其温煦、推动功能正常，则心的机能旺盛。因此，任应秋指出：“心的功能首先是阳气“。心阳不足，温煦推动功能失职，可生痰致瘀，发为胸痹。
    心阴包括心之津液、营血、阴精，心血属于心阴的一部分。心主血脉、主神志的功能必须依赖心阴的滋养和心血的充盈。心阳温煦、推动，心阴滋润、充盈，阴阳既济、协调平衡，心有所主。心阴不足、脉失所养，阴虚火旺、灼津生痰，脉失所充、停而为瘀，常可发为胸痹。临床中亦有作为兼证出现者，多由心阳虚日久伤阴，或过用辛燥药物伤及阴血而成。
2痰浊、血瘀既是病理产物又是致病因素，为演变的必然过程
    心神对津液代谢具有调节作用。《灵枢·邪客》说：
“心者，五脏之大主，精神之所舍也”。在津液代谢过程中，肺之宣降、通调水道，脾之运化水液，肾之蒸腾气化，膀胱之开阖，小肠之泌别清浊等等，皆在心神主导之下才能完成。一方面，心可温肺助脾，输布水液。心肺分主气血，心脉通畅，肺气宣降，气推血行。血行津布，则无血瘀津停之患。心居胸中阳位，不仅温煦上焦，且可下暖中州。脾土得心火之温，方能运化不息，津液生成运行不止。津液之生，源于脾胃，脾胃阳旺，运化水谷，津液乃成。而脾胃运化，需心火下济。“君火发于心中，为阳中之火，其热下济，大能温暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，消化之力顿减“。心阳虚衰，推动无力，脾气无以蒸腾气化、布散内外，津液凝而成痰。另一方面，心阳可下暖肾水，化气行津。心主君火，肾藏相火，君火宣明，下降于肾，相火得助，肾水得温，蒸腾气化，输布水津。故肾能化气行水，还赖于心阳下温。另外心下合小肠，分别水津。心与小肠相表里，小肠亦参与津液代谢过程。小肠需得心火之助，方能行其分清别浊之职。
    津液排泄的主要途径，一是作汗外达，一是下输膀胱为尿。而汗为心之液，心阳蒸津为汗，心阴充津化汗，心之功能正常，阴阳气血相互协调，汗液排泄亦有度。尿的形成和排泄主要关系肾和膀胱的气化作用，其职虽在肾，其主却在心，“肾为都会，关司之所，听命于心“。可见，心之主持失职，亦可致津液排除障碍，积聚为痰。
    心主血脉，心气推动血液在脉中运行，流注全身，发挥营养与滋润作用。心阳是血液运行的动力，心阴是血液生成的源泉。心阳充沛，推动有力，血液在心和脉中不停的流动，周而复始，循环往复，如环无端。心阳不足，推动无力，则血停而为瘀；心阴不足，血液生成减少，运行迟滞，亦可致瘀。瘀血为有形之邪，阻滞气机，心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹。
    在胸痹的发病过程中，痰、瘀一经形成，往往缠绵难愈，贯穿疾病的始终，且常互化。津血同源为痰瘀互化的生理基础。津血互化、运行正常以发挥营养和滋润脏腑经络的生理功能。若津液停聚，积水成饮，饮凝成痰，痰阻脉络，血滞则瘀，痰夹瘀血，窠囊遂生；若血瘀脉中或溢脉外，停而为瘀，阻滞气机，水湿亦停，聚而成痰，痰瘀互结。而心阳为推动津血运行之动力，心阳虚衰，推动无力，痰瘀易生，亦常互化；心阴内耗，阴虚火旺，煎熬津液成痰，燔灼血液为瘀，痰瘀同生。可见，心病尤易痰瘀同病。对于胸痹(缺血性心脏病)而言，岳美中先生讲：“冠心病老年人多见，因年高者代谢失调，胸阳不振，津液不能蒸化，血行缓慢郁滞，易成痰浊、瘀血“。曹仁伯在《继志堂医案·痹气门》中亦指出：“胸痛彻背，是名胸痹……，此不惟痰浊，且有瘀血，交阻隔间“。
3寒凝、气滞、郁热是胸痹病机演变日渐复杂与急，陛发病的主要病机
3．1寒凝与胸痹的关系
    《内经》中有“真心痛”、“厥心痛”和“寒气卒客于五脏，……故卒然痛死不知人”的记载。《诸病源候论》中明确提出“心痛者，风冷邪气乘于心也”。《千金方》日：“寒气卒客于五脏六腑，则发卒心痛胸痹”。美国第2次全国心肌梗塞登记，25万例大样本分析亦证明冠心病冬季发病率高，与寒冷相关，说明寒冷为重要诱发因素。而患者阳虚为本，痰瘀凝滞，为寒邪致胸痹的病理基础。阳虚之人，易感寒邪；痰瘀互结，经脉容易痹阻，而发心痛。胸痹患者急性发病时，心痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，感寒而发者，应急用芳香温通，以散寒通痹，待心痛缓解后，温通胸阳，或化痰、或活血，以治其本。
3．2气滞与胸痹的关系
    气是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。人体的气处于不断的运动之中，流行于全身各脏腑、经络，推动和激发人体的各种生理活动，即所谓“非出人，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”。气的运动一旦停止，就失去了维持生命活动的作用，人的生命活动也就终止，即“出入废则神机化灭，升降息则气力孤危”。轻者，气机阻滞，引起相应的病变。胸痹患者，痰瘀内生，气机易阻。一方面，“气有一息之不运，则血有一息之不行”，而加重血瘀；另一方面，气机阻滞，推动无力，气不行津，而加重痰阻。正如何梦瑶在《医碥》中所云“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多(实亦滞，虚亦滞)，气滞则痰饮亦停”。二者皆可引起胸痹病情的恶化与急性发病。
3．3郁热与胸痹的关系
    《素问·刺热篇》“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”，认为热郁可致心痛。《素问·厥论》日：“手主心，少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治”。其与热心痛相关。《济生方》明确提出心痛有9种，其中包括热心痛。隋·巢元方在《诸病源候论·胸痹候》论述“因邪迫于阳气，不得宣畅，壅瘀生热”，其对胸痹郁热产生之病机论述尤为精当，至今仍有效指导着临床。金·刘完素指出：“诸心痛者，皆少阴厥气上冲也，有热厥心痛者，身热足寒，痛甚则烦躁而吐，额自汗出，知为热也，其脉洪大，当灸太溪及昆仑，谓表里俱泻之，是谓热病，汗不出，引热下行，表汗通身而出者愈也，灸毕服金铃子散，痛止服枳术丸，去其余邪也”，对热心痛的证因方药作了具体的阐述。后世方贤、朱丹溪、丹波元坚、尤怡等皆宗此说。其中尤怡在《金匮翼》云“心主诸阳，又主心血，是以因邪而阳气郁伏，过于热者痛”。以上论述都证明热心痛与气滞、痰阻、血瘀密切相关。
    胸痹者，心阳虚为主要病理基础，阳虚生寒，寒极则郁而为热；阳损及阴，心阴亏少，虚火自生；痰、瘀为发病的主要病理产物，痰、瘀为有形之邪，皆阻碍气机，郁而生热。如遇诱因，或情志失调，或嗜酒过度，或过食辛热，或过服芳香温热药物皆可生郁热。郁热一经形成，既可煎熬津液，加重痰阻，又可燔灼血液，加重血瘀，亦可伤阴耗气，加重本虚；重则郁热日久化火，火邪痹阻心脉而厥。治疗宜在温阳益气、活血化痰、行气解郁的基础上，佐以清热。郁热得清，则病情缓解，病势由深入浅。
    综上所述，胸痹病机虽然复杂多变，但在发病过程中可以体现一定的规律。胸痹病机多见本虚标实，心阳虚与心阴虚是胸痹的始发病机，为疾病之本；痰浊、血瘀是机体阴阳气血津液代谢失调的病理产物，一经形成又作为致病因素导致病机发生转变，为病机演变的必然过程，并常可相兼互化，为疾病之标；以上病机形成之后常缠绵难愈，不易祛除。胸痹病程日久，病机日渐复杂，常易引起寒凝、气滞和郁热，导致胸痹的急性发作或进一步加重，经有效治疗后容易逆转，为标中之标。在治疗上应分清标本主次，辨证施治，急性期或芳香温通、或行气解郁、或清解郁热以治其标；缓解期益气养阴，活血化痰以治其本。