肺间质纤维化规范化治疗策略

                  崔红生  张立山  武维屏　北京中医药大学东直门医院

    中国中医药报  肺间质纤维化是多种肺部疾病的最后结局。迄今为止，大部分肺纤维化发病原因不明，发病机制不清，尚缺乏安全有效的治疗药物，故其死亡率高，预后差。因此，如何提高肺间质纤维化的临床疗效，改善患者的生活质量，降低死亡率是广大临床医师面临的一大难题。近年来，我们根据对肺间质纤维化病因病机实质的认识以及长期的临床观察，提出肺间质纤维化规范化治疗策略，现求证于同道，冀能起到抛砖引玉之效，同时亦愿为其临床疗效的提高尽以微薄之力。

    一、继发性肺纤维化强调从毒论治

　　现代研究表明，继发性肺纤维化病因多达百余种，有的与药物/治疗相关，如抗肿瘤药物（博莱霉素、氨甲碟呤、环磷酰胺等）、心血管药物（胺碘酮、肼苯达嗪等）、某些抗生素（如呋喃坦啶、磺胺类等）、高浓度氧疗以及放射线照射等；有的与肺部感染相关，如SARS、肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）等；有的与职业/环境相关，如无机粉尘（如矽肺、石棉肺、煤工尘肺等）或有机粉尘（如农民肺、蔗尘肺、空调器肺等）的接触，或有害气体/烟雾（如敌敌畏、二氧化硫、氮氧化物等）的吸入等。这些原因均可归之于中医毒邪范畴，且与外受毒邪相关。邪毒外侵，毒损肺络，络伤血瘀，毒瘀胶结，痰瘀壅滞，肺络痹阻，气机不畅，宣肃失司，故发咳喘、呼吸困难、咯痰甚或咯血等症状，尚可伴有发热、淋巴结（浅表淋巴结或肺门、纵隔淋巴结）肿大、关节疼痛、皮下结节或红斑等征象，这些症状或体征皆为继发性肺纤维化的典型临床表现。由此可见，外受毒邪，毒损肺络可谓继发性肺纤维化形成的病理基础，同时也是导致病情发展演变的重要因素和病理机转。因此，继发性肺纤维化治疗当强调从毒论治。解毒通络法可谓其根本治疗法则。毒邪祛则痰瘀易消，肺络易通，气机调畅而呼吸自如。其常与清热利湿法、活血化痰法、益气养阴法等治法相合为用，常用药物如连翘、漏芦、竹茹、半夏、丝瓜络、旋覆花、当归、浙贝、郁金、丹参、枳壳等。若早期治疗及时，治法得当，毒解瘀祛痰除络通而病可向愈；反之，若失治误治则可导致病情反复发作，虚、痰、瘀、毒互结，邪毒顽恶难解，病势缠绵，变证多端。

    二、肺纤维化急性发作期主张辛以通络

　　肺络痹阻是肺间质纤维化的基本病机特点，常因外感六淫诱发、加重和恶化，急性发作期以风邪久稽，痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为多见。“络以辛为泄”，故治疗肺纤维化急性发作“当辛以通之”，宜选用辛味为主的药物，形成辛温通络、辛润通络等治法方药。如因风寒袭肺诱发者，治以辛温解表、散寒通络，小青龙汤加减，药如炙麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、五味子、半夏、苏子、白芥子、厚朴等。如因风热犯肺诱发者，治以辛凉解表、化痰通络，银翘散加减，药如金银花、连翘、荆芥、薄荷、牛蒡子、淡豆豉、桃仁、杏仁、漏芦等。如因风燥伤肺诱发者，治以疏风清热、润燥通络，桑杏汤加减，药如桑叶、桑白皮、杏仁、桔梗、浙贝、南沙参、天花粉、山栀子、淡豆豉、炙杷叶等。若患者表邪已解，痰湿内阻，郁而化热，蕴久成毒，毒瘀阻络而成肺痹者，治宜辛开苦降，清热利湿解毒，活血化痰通络。方选小陷胸汤合当归贝母苦参丸加减，药如全栝楼、黄芩、清半夏、当归、浙贝、苦参、旋复花、竹茹、连翘、丹参、郁金等。

    三、肺纤维化慢性迁延期主张通补肺络

　　肺纤维化慢性迁延期多属久病痼疾，正虚邪实，虚实夹杂，以虚、痰、瘀、毒阻络，络虚不荣为主要病机特点。“大凡络虚，通补最宜”，“久病当以缓攻，不致重损”，故治当通补兼施，寓通于补，通不致虚，补不留邪，燮理阴阳，调畅气血，恢复脏腑功能，冀使虚复、痰消、瘀除、毒解而肺络自通，咳喘易平。其中，虚有气、血、阴、阳之分，痰有寒痰、热痰、浊痰之别，毒有热毒、浊毒之异。故治疗上，当详审虚、痰、瘀、毒之轻重缓急以及兼挟情况，灵活用药。或益气活血，化痰通络，药如党参、黄芪、赤芍、川芎、地龙、桂枝、半夏、旋覆花、穿山甲、白芥子等；或养阴清热解毒，祛瘀通络，药如太子参、沙参、麦冬、五味子、当归、丹参、丹皮、浙贝母、海浮石、海蛤壳等；或益肺肾，化痰瘀，通肺络，药如熟地、当归、冬虫夏草、山萸肉、浙贝母、三棱、莪术、水蛭、旋复花、丝瓜络等。此皆为通补肺络常用之法。我们在临床上对于稳定期的患者常以百令胶囊（发酵虫草菌粉）合通心络胶囊（人参、赤芍、水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、冰片、降香等）长期口服，肺肾双补，气血同调，标本兼顾，疗效卓著。临床观察表明，此法可显著改善患者的临床症状，延长其生存时间，提高其生活质量。

　　综上所述，继发性肺纤维化强调从毒论治，肺纤维化急性发作期主张辛以通络，慢性迁延期主张通补肺络，标本兼治。此乃治疗策略，具体遣方用药，又当斟酌用之。 B16