一方一药 进退有度

——李博鉴教授治疗红皮病经验

红皮病又称为剥脱性皮炎，是一种严重的皮肤病，其发病率约占皮肤病人的0．1％左右。致病因素可以归纳为药物过敏、继发于其它皮肤病、继发于恶性肿瘤以及原因不明四大类，死亡率高达10％~20％。目前针对红皮病的治疗，大多采用皮质类固醇激素，虽然收到了较好的效果，但是由于长期、大量应用会产生高血糖、高血压、柯兴氏综合征等副作用，并且存在减量困难、易于反跳等缺点，给临床工作带来很多不便。李博鉴教授根据“同病异治，异病同治“原则，将红皮病分为气营两燔、热入营血、湿热熏蒸、气阴两伤、肝肾阴竭五证，临床上根据病情轻重转归灵活调度，收到了较满意的效果。

气营两燔证

——透热转气给邪出路

气营两燔症状主要表现为周身皮肤鲜红赤肿，色如涂丹，触之灼热，如汤泼火灼，表面脱屑层层，伴壮热恶寒，口臭唇烂，烦渴引饮，脘腹胀满，不思饮食，便结溲赤，甚则神昏谵语，舌绛苔黄，脉象洪数。李博鉴强调本证相当于红皮病急性期，且以高热、皮肤大片鲜红赤肿为主要表现，治疗当以清气凉营、泄热解毒为先。

临证之时，尤当重视“透热转气”，以皮炎汤(出自《朱仁康临床经验集》，生地60克、丹皮10克、赤芍10克、生石膏60克、大青叶 15克、知母10克、生川军10克、金银花20克、连翘15克、竹叶9克、生甘草10克)化裁。如热盛加紫雪3~6克冲服；口渴明显加鲜石斛30克、鲜麦冬15克；小便不利加鲜芦茅根各60克；腹胀加厚朴10克、帜实lO克。热盛除用紫雪散冲服，尚可配合物理降温。李博鉴指出此时切勿早用犀角(水牛角)，或安宫牛黄丸、清开灵等凉血之品，以恐引邪深入。本证治疗的另一个要点，是要给邪以出路。大黄清热泻火、攻下解毒、釜底抽薪、使邪热随大便而下，是本方必不可缺的要药。

热入营血证

——凉血散血重在辨证

    热入营血症状特点为遍身皮肤颜色暗红。肿胀明显，热反不甚，受压部位皮肤散在瘀斑，初起色红绛，或赤如鸡冠，压不褪色，曰久紫暗平塌。甚则瘀斑连成大片，紫若葡萄。或伴吐血，大便色黑如柏油，身热夜甚，神志昏蒙，舌绛无苔，脉象细数。
李博鉴认为此证为红皮病最急重阶段，热在气营，未能透解，反而深陷，岌岌可危。此时“直须凉血散血”，故急以凉血地黄汤(水牛角粉6克、生地30克、丹皮15克、赤白芍各 15克、生槐花10克、大青叶15克、侧柏叶6克、玄参20克、鲜芦茅根各60克、生甘草10克)凉血解毒，散瘀通络。若热入心包、神昏谵语，可给予安宫牛黄丸送服。李博鉴认为此证关键在于辨别热在气营还是热入营血。热在气营之皮损颜色红赤，灼热烫手，压之褪色，伴有壮热口渴、舌红苔黄等气分证表现；热人营血则耗血动血，迫血妄行，皮肤颜色暗红，瘀斑成片，紫暗平塌，压不褪色，可伴有吐、便血，舌绛无苔等征象，发热反不甚高，身热夜甚。他强调此时不能急于止血，否则闭门留寇，病必不除。

湿热熏蒸证

——清热化湿辨别肿胀

湿热熏蒸证症状特点为遍身红肿，肤色不鲜，颜色棕红，皮如烂桃，未破不坚，揩之即落，或滋水淋漓，黄粘腥臭。伴壮热不退或身热不扬，或午后发热，头重如裹，胸脘痞闷，腹胀纳呆，泛恶欲呕，大便不爽，小溲短赤，舌质鱼．红。苔黄垢腻．脉象濡数。

李博鉴认为此时治疗以清热化湿为先。湿热相合，如油入面，虽不急骤，但极难化解。

因此，辨别肿胀是由热盛抑或湿盛所致尤为重要。患者皮肤红肿不鲜，按之凹陷，不易复原，伴有壮热或身热不扬，舌红苔腻，脉象濡数，均为湿热并重，结于三焦，且以中焦为主的表现。其治疗关键在于调理脾胃，清热化湿，故以三仁汤(生薏仁 60克、白蔻仁10克、杏仁lO克、冬瓜皮30克、苍术10克、黄柏15克、厚朴lO克、陈皮 15克、六一散20克、茯苓15克、石菖蒲10克)宣上、畅中、渗下，分消走泄。若药后食欲来复，则有转归之机。李博鉴强调此时切不可以大剂苦寒之品内服。否则冰伏中焦，湿遏热阻，更难祛除。

    气阴两伤证
——养阴益气观舌预转归

气阴两伤证主要表现为病程臼久，皮肤粗糙无光，其色淡红，弹性减弱，纹理粗重，表面层层脱屑作痒，伴短气乏力，口干咽燥，渴欲饮水，小溲短赤，大便艰涩，舌红少苔，甚则龟裂，脉细无力。  

李博鉴认为此证梧当于红皮病恢复期，，邪热久羁，耗伤阴血，正气衰微，无力驱邪，治疗当以扶正为主。疾病后期，舌象辨证极为关键。舌红少苔，是阴液已伤，正气难复的表现。此时“存得一分津液，便有一分生机”。观舌有无津液，常可魂见转归。宜以大剂甘寒之品滋养胃阴，若用咸寒之品则滋腻碍胃，适得其反。根据“久病人络”，并结合红皮病可伴有血管周围炎症的病理表现，在养阴益气的同时，李博鉴建议酌加活血凉血之品，如丹参、赤芍、丹皮等，以活血化瘀，兼清血中余热，所谓“恐炉烟虽熄，灰中有火也”。此时余热未清，不可予苦寒之品，以免更伤阴液。方用益胃汤(北沙参15克、生地60克、玄参 10克、麦冬lO克、玉竹lO克、地骨皮10克、太子参lO克、生山药15克、丹参15克、赤白芍各15克)化裁。

    肝肾阴竭证
——滋养肝肾重在调护

肝肾阴竭证症状特点为病程长久，全身皮肤晦暗无光，干劲皱缩，捏之即起，良久不复，表面大片脱屑，掌跖蜕皮如手套状，爪甲脆裂，形容枯槁，颜色憔悴，伴有昼凉夜热，视物昏花，语声低微，手足蠕动，甚则毛发秃落，舌卷囊缩，舌体瘦小干瘪，脉象虚数。

李博鉴指出此时是重症红皮病的恢复阶段，临床调摄不当，极难恢复。因此，救阴衙用充液之药，给予三甲复脉汤(生地30克、白芍15克、麦冬15_克、玄参lO克、阿胶10克、五味子6克、生牡蛎30克、鳖甲 10克、龟版10克、炙甘草10克)化裁。李博鉴指出，此时观察尿的色、量、比重尤为关键。若尿色淡黄澄清，尿量及尿比重正常，说明阴阳调和，而“阴阳自和者，必自愈”。若尿色深黄或红赤，尿量减少，比重升高，则应及时补液，并养阴生津。他还认为疾病后期，应重视饮食调补。此时宜以糜粥自养，或以五汁饮(梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁)内服，或以银耳、坚果之属调补。

摘自：《中国医药报》