李东垣“气虚发热“的病机探讨

    自金元时期补土派医家李东垣首次提出“气虚发热…这一概念以来，后世对其病机的理解，历来说法不一。归纳起来，主要有以下几个方面：1》脾胃气虚，心火内炽说；2》气虚卫外不固，外感邪气说；3》气损及阴。阴虚发热说；4)脾虚失运，血虚发热说；5}中气下陷，虚阳外越说；6)脾胃中虚，清气下流，湿郁化热说。
    现行高等中医教材及中专教材在阐述气虚发热的病机时皆认为：脾胃气虚，中气不足，阴火内生是其发病机理，这种观点与李东垣在《脾胃论》中所提出的是一致的，且临床确实存在因过度劳累，饮食失调，或久病失于调理而引起发热，伴头晕乏力，气短懒言等气虚发热的证候，但气属阳，“气有余便是火“，何以说“中气不足。阴火内生“?“阴火”又为何?笔者依据李东垣的原文，粗浅谈谈对其“气虚发热”病机的认识。

1脾胃亏虚，元气不足，心火炽盛
    《脾胃论》曰：“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气。即脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。”东垣认为，元气不足导致的心火为阴火，阴火并不是心阳，而是下焦离位的相火。“相火，下焦包络之火，元气之贼也”，相火为下焦(肾)之阳气，是命门之火。在正常情况下，它对五脏六腑有温养作用，即为“少火”。我们知道，少火之所以能安居其位，有赖于脾气脾阳充足，脾气健旺，脾土发挥敦阜、监护的功能，所谓“土厚火自敛”。若“脾胃气虚，下流于肾”，抑遏源于下焦之相火，则迫使其由原本能生气之少火，变成贼害元气的壮火。这种火离位上行，上冲至胸与手厥阴心包经相连成为包络之火。故出现“气高而喘，为烦热，为头痛，为渴而脉洪”这样一些临床症状。“火胜乘其土位”，上冲之阴火，侵犯脾胃，食脾胃之气，而“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。……脾胃之气既伤，元气不能充，而诸病之所由生也。”故脾胃越亏，元气越陷，则阴火越升，心火愈炽。

2中气下陷，谷气下流。湿郁发热
    《内外伤辨惑论>日：“是热也，非伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间脾胃下流之湿气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热。”这是李杲“气虚发热”的又一病机，发热并非外来之邪所致，而是因为脾胃气虚，不能升清，水谷精微等清气反下流成湿，致湿气闭塞下焦，郁久而化热。可见，东垣所指的“阴火”，一指“下焦离位的相火”；二指湿郁化火。

    至于东垣所说“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春升之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒．乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也”，这种“发热”是与“恶寒”并见的，有邪气的存在，是脾胃之气损伤后体外邪气乘虚而入所致的气虚兼热毒证，并非气虚发热的直接病机。脾胃气虚，气血生化无源，致机体阴血不足，阴不敛阳．阳亢而发热；又气虚及阳，虚阳外越，亦可致发热。但这些都是在气虚的基础上引起阴阳精血的变化而致的阴虚、血虚、阳虚发热，并非气虚发热本质，而是其变证。

3从补中益气汤看气虚发热
    “然则奈何?惟当以辛甘温之剂，补其中而生其阳，甘寒以泄其火则愈矣。经日：‘劳则温之。损者温(益)之‘，又云：‘温能除大热’，大忌苦寒之药损其脾胃。”在此基础上，东垣提出，甘温除热法，代表方补中益气汤。方中人参、黄芪、炙甘草味多量重，大补脾胃之气，为“除湿热烦热之圣药”；橘皮“得诸甘药”，既能“导气”，又能“益元气”，使补而不腻，而“若独用，泻脾胃”。白术苦甘温，“除胃中热，利腰脊问血。”胃中清气下流，加味薄之升麻“引胃气上腾而复其本位”，柴胡“引清气行少阳之气上升”，则清升浊降，湿无以生，无以郁而化热；土实则火能自敛，能安居其位，相火无以上冲于心。更以甘温之当归“和血脉”，使血载气循行常道。由此可以看出，东垣此方是为谷气下流，湿郁发热之“湿热”及元气不足，相火上冲，心火炽盛之“烦热”而设。
摘自：《中医药学刊》文/陈丹云    罗道珊