症状的量化分级是病证规范化的前提

王天芳  北京中医药大学
　
中医诊断疾病的传统模式是以中医理论为指导，对望、闻、问、切四诊所获取的病人资料进行综合分析，并参考体内外各种因素（如体质、所处自然环境和社会环境等）的影响，对病人当前的“整体反应状态”给予概括（即得出“证候”的判断），以此作为临床治疗的依据。该诊断模式是通过从宏观水平获取疾病的外在征象，辨识疾病在某一阶段的主要矛盾和症结所在，有利于临床上对患病者个体进行更有针对性的治疗。但上述传统诊断方法中也存在一定的不足，如：中医的望、闻、问、切四诊主要是依赖感觉器官收集病人的病情资料；医者主要是依据自觉症状及舌象、脉象等外在征象对证候进行辨识，在证候的辨识过程中缺乏较为客观的诊断标准等。换言之，传统中医的诊断方法主要是凭借医者的主观诊察和患者对病感的主观描述，病情资料的来源及证候的辨识过程受主观因素的影响和干扰，加上“病”、“证”、“症”的分类和描述存在不规范，使得辨证的精确性和重复性较差，一定程度地制约了中医诊断和治疗水平的提高及中医学术的发展。

　　基于传统中医诊断的现状及其在中医学术中所具有的重要地位，建国以来，人们吸取和借鉴现代多学科的理论、思想及最新技术手段和方法，从文献、临床和实验等不同角度，从宏观与微观的不同层次，围绕诊法与辨证的客观化与规范化开展了大量的现代研究，以期发展中医诊断理论与技术，提高中医诊断水平，促进中医学术的发展和完善。如通过调查、分析古今文献，并结合临床实际情况，对症、证、病及其三者间的关系进行规范；从一般性临床观察，逐步过渡到基于临床流行病学的群体调查方法，探索证候的分布及动态演变规律，建立证候的诊断标准；从单纯对人的理化指标检测到借助证候动物模型的实验研究，方证结合，从整体、器官、细胞、分子等多个层次探索证候的病理生理学基础及微观辨证指标等。

　　纵观诊法与证候的现代研究方向，主要可概括为以下几个方面：症、证候及病的规范化研究，诊法的客观化研究，证候的分布、演变规律及诊断标准的研究，证候的病理生理基础研究。

　　规范化、标准化是科学研究的基础，也是一门学科成熟的标志。由于历史的原因，中医诊断学中许多概念术语还存在有表述的抽象模糊、称谓的繁杂及内涵与外延的含混不清、内容交错等不规范之处，以至于临床运用中的理解不尽相同。因此，对于当前开展症、证及病的规范化研究，具有重要的现实意义：一是可进一步挖掘传统中医诊断的特色和精华；二是可促进中医临床诊疗的可操作性及辨证论治水平的提高；三是有利于中医药的学术交流及其走向世界；四是为开展中医诊断学其他方面的研究奠定基础。

　　中医诊断包括病名和证名的诊断，而病、证的诊断则以症状为依据，因此，中医诊断的规范化研究主要可概括为症、证、病三部分内容。本文先谈谈症状的规范化研究。

一、症状术语及其内涵

　　中医的症状学内容非常丰富，但相当多症状的内涵模糊，表述不精确，加之汉语词汇的丰富多彩、不同地区语言使用的差异及临床表现的多样性和复杂性，不仅导致临床上中医症状术语使用的不统一，而且容易引起概念的混淆。由于症状是辨证与辨病的依据，因此，根据古代文献及临床实际首先开展症状的规范化研究，克服其名称的不规范、内涵欠明确、症状表述的模糊性及诊断意义认识上的差异等缺陷，是进行证与病规范化研究的前提。

　　建国以来，在不同版本的国家规划教材《中医诊断学》及《中医临证备要》（秦伯未主编）、《中医症状鉴别诊断学》（赵金铎主编）等书中，对中医常见症状术语的概念、发生机理及其在辨证、辨病中的意义等进行了较为详细的阐述，促进了症状的规范。例如：将病人的“怕冷”现象界定为“恶寒”、“恶风”、“畏寒”、“寒战”四种情况，并赋予其特定的概念。

二、症状的量化分级

　　传统的中医诊断，多侧重于定性诊断，忽略对“病”或“证”严重程度的定量诊断。由于中医主要以症状为诊断依据，因此，开展证的定量化诊断，不仅有利于掌握病情的严重程度，使临床施治更有针对性，而且也是现代临床研究中的实际需求。例如：为了增加所纳入研究对象的齐同性以及提高不同课题组科研数据的可比性，不仅需要定性的诊断标准，而且需要一个定量化的诊断标准。对于证的定量化诊断，是以科学、合理的症状量化为基础与依据的，因此，开展症状的量化分级研究是必然的趋势。

　　对症状在量上的变化，古代文献中有一些记载，常以症状的有无（口不渴与口渴等）、症状出现的时日（热三日等）、症状涉及的范围（腰以下肿及一身悉肿等）、类比的方法（身重如带五千钱等）及在症状名称前后冠以“略”、“微”、“很”、“甚”、“大”等程度词（口微渴、口大渴、微热、高热等）等方式进行量化表达，这种量化描述比较模糊、简朴，在实际临床研究中的把握与操作方面存在一定困难。

　　近年来，人们在传统中医症状量化方法的基础上，吸取了现代医学和心理学中一些较为成熟的对主观症状的量化分级方法，在中医症状的量化表达方面进行了尝试，并运用于临床研究中，作为判断证的严重程度或疗效评价（根据干预前后症状积分的变化）的依据，促进了中医症状的量化表达。

　　1.采用轻、中、重对症状进行量化分级

　　目前，研究者一般将中医症状的严重程度分为轻、中、重三级，并赋予一定的分值（如轻、中、重分别为1、2、3分或2、4、6分等），其划分主要是依据症状的出现频率、持续时间、性质程度、对药物的依赖程度、与外界刺激的关系、对日常生活的影响程度等。如粱茂新等对“健忘”一症的严重程度进行了如下量级划分：近事记忆力和远事记忆力均明显减退为3分（重）；近事记忆力减退，远事记忆力略减为2分（中）；近事记忆力减退为1分（轻）。 

　　2.运用通用量表对症状的严重程度进行量化评定

　　有些主观症状，如疼痛、失眠、抑郁、焦虑、疲劳等，往往反映的是一种综合状态或行为，需要从多个角度去把握，并且对这些症状的主观感受与实际严重程度往往因个体的不同而有差异，因此，有人在研究中尝试直接运用国内外通用的量表，对一些症状的严重程度进行量化。如我们在对慢性疲劳综合征的中医研究中，采用国际上通用的一些量表，对患者的疲劳、抑郁、焦虑等症状的特点、严重程度及中药的疗效进行量化评定。

　　3.编写具有中医特色的症状评定量表

　　近年来，随着症状的量化研究及量表在中医研究中的应用，人们逐渐开始借鉴精神与心理症状分析的一些模式与方法，研制更符合中医特点的症状评定量表。尤其是在研究证候诊断标准的基础上，编写针对某一证候的症状评定量表，不仅方便证候的诊断，而且可作为证候严重程度的一般资料、科研中病例选择的入选标准、临床疗效的评价及病情演变的观测。

三、症状的辨证意义

　　证表现为一组相关的症状，包括自觉症状和客观体征。症状是辨证的前提与依据，二者密切相关。因此，有关症状的辨证意义是症状学研究中的一项重要内容。

　　从临床实际来看，症状与证之间不是一一对应的简单关系，一个症状往往与多个证有关，而且与相关证之间关系的疏远程度也不同。例如：一个症状在甲证中可能属于主要症状，在乙证则属于次要症状。过去中医对于症、证间关系的确立，主要是依据古代文献的记载及个人的临床经验，而且多侧重症状与证之间定性关系的论述，忽略定量关系的描述，因此使得症状与证之间关系的描述比较模糊。从80年代计算机中医专家系统和辨证论治系统研究伊始，人们在症状辨证意义方面的研究中，不仅探讨每一症状与哪些证有关，而且还开展了各个症状与证诊断之间计量关系的研究（即每一症状在不同证诊断中的贡献度）。如湖南中医学院朱文锋教授将病人所出现症状的贡献度权值之和（以100作为通用阈值，根据病的轻重与复杂程度进行调节）作为确定各辨证要素（如气虚、瘀血等）是否成立的依据，最后将达到诊断阈值的项目（要素）进行有机联系组合，从而构成完整的证名诊断。如在虚证类的诊断中，“五心烦热”一症对阴虚、阳虚、津亏的贡献度分别为10、－3和2，而“经常畏冷”的贡献度则为－3、7及－2。

　　另外，随着现代医学的发展及疾病谱的变化，在临床中出现许多新的主观症状、体征及客观检测指标概念，如果采用“拿来主义”的思想，研究其与中医证之间的关系，可能也是丰富和发展中医诊断学内容的途径之一。《中国中医药报》