黄开泰:病机真实与证据可靠

    世界上没有放之四海而皆准的证据，只有在一定学科范围内、反映学科真实和逻辑的具体的证据。一个具体的证据对某些事物的证明，在甲学科是可靠的，具有真理性，到乙学科却不一定可靠，甚至是荒谬的；在一定时空内是可靠的，在另一时空却可能是虚幻的。西医临床诊疗证据以形态学为基础，最佳证据经RcT和Meta检验分析而形成，如将这样的证据用到中医，以此来衡量和判断中医诊疗，则未必合适。医学的客体是具备万物之性的、存在于一定时空却又与进化时空有着密切联系的生命体。这种生命体，不仅具有存在时空的特征，而且具有进化时空的烙印；不仅具有生命的统一性，而且具有个体的差异性；不仅具有可以剖而视之的形态结构组织，而且具有不可分解和孤立的生命之核—无法拆零的内涵神气。在如此复杂客体基础上形成的中西医学，临床诊疗所依赖的证据，不仅内涵不同、构成不同，而且对可靠性的认知也不同。中西医是两种完全不同的医学体系，如果将一种医学的证据当成标准去评判另一种医学，不仅霸道而且狭隘，何况医学本身就具有许多不确定性。吴孟超院士等指出：“许多科学家嘲笑讥讽那些无法观察、重复、求证的思想、仪式和过程为迷信或巫术。实际上，即使不同学科和不同科学家，看法亦有不同。比如，可以将各门学科分作如下三个等级或三种类型：第一类，严谨的科学，这就是数学……第二类，一定条件下的科学，诸如物理学、化学等等……第三类，无法确定附加条件，亦无法以等式来表达的科学。这类科学中最典型的就是医学，甚至有人不想把它列为科学。而现代科学已经承认医学包括生理、心理和社会学的特色，临床医学科学只有很少部分不是以‘可能’来阐述的“。医学在于解除疾病维护健康，它不是坐而论道的科学，也不仅仅是实验室里的科学，它要求人们实事求是地从临床客观实际出发，以人体生命质量的提高为标准，讲求证据的可靠性。但生命质量的提高，不是一时一地的观察结果即可证明，它需要广泛、长期的观察才能证实，否则后果可能是灾难性的，如20世纪50年代的“反应停”事件。中医是厚重而真实的科学，中医证据的形成和使用，是经过历史的检验和沉痛的教训之后形成的，以终点目标为其重要内容的临床疗效是其考量证据的唯一标准。

    证据与证候标识
    医学讲求证据的可靠性。“何为证据?从一般意义讲，临床医学应具备：①临床性，即不是来自实验室动物，  ‘EBM强调证据必须来源于临床试验及对临床试验的系统评价。‘②凭借性，即能够证明其患病的依据和临床医疗活动所依赖的各种理论、经验”。证据是人们赖以进行某种活动、形成某个结论所凭借的依据，具体到不同学科，则其内涵不同、结构不同、形成和利用方法也不同。中医证据以病机为内涵，由两大类四种不同证据构成：一类是主体证据，即具有主观认知内容的、被辨证论治所依赖的证据。它可分为两种，第一种是辨证论治所凭借的中医理论，称之为理论性证据，具有共识性特点，经历史的验证形成；二是辨证论治所需要的经验，称之为经验性证据，具有个别的、受时空限制的特点，不同医生有不同的经验。第二类是客体证据，即医生所面对的疾病病机的客观证据，是辨证论治的具体对象。也有两种，一是辨证论治对象的反映了病机真实性的各种病象，称之为临床客观证据；二是病人自身的和与病情密切相关的客观存在的各种环境因素，称之为现实客观证据。主体证据可以通过学习和实践获得，客体证据却必须通过具体情况具体分析的循证和求证的辨证过程才能形成。

    病机是中医主体证据和客体证据的核心，如果从理论到临床来分析，可以看出它们具有四大层次：病机理论基础、基本病机、病病机(即具体疾病彼此相区别的、在一定时空中病变相对稳定的具有相对独立过程的病机)和证候病机。证候病机“即具体疾病在刻诊时间的具体的病变机理，它不仅是病病机临床规律的具体表现，而且是病病机因人、因时、因地、因治随机发生的非线性的最小病机单元，为病之机括所在，反映病病机在当时、当地具体病人的病变之关键”。中医“论治最终要落实到证候上。证候是立法、选方、用药、定量及其调护等论治对象，是具有最终论治意义的最小的病机单元”。证候本质由病机所决定，是内在的，不可剖而视之，只有应用中医主体证据对外在病象进行实事求是地辨识，确认了病象与病机的真实性关系后，才能获得形成证候病机结论的证据。作为客体证据的证候标识，其“可靠程度取决于表象与病机联系的真实程度，不在于标准可靠性的高低”。

    辨证遵循中医理论“谨守病机”是基础，“各司其属”是关键。“各司其属”的目的就在于分析病象与内在病机的联系，形成一定的证候标识，从而作出证候病机结论。证候标识求证的真实性决定证候病机结论的可靠性。证候病机隐于病象之中，病象作为生命体在疾病状态下的外在集合体，其病机意义的求证过程，不是可以剖而视之的，也不是能够同病象规范简单、机械对应的。岳美中在用甘草泻心汤治疗宋某中焦气虚大便燥结证时说：“甘草泻心汤证本为误下太阳成痞而兼呕、烦、下利……本例诸症无一与甘草泻心汤相符者，且结硬与雷鸣下利更属对立；而能断然施之者，是因为胃气虚馁，湿满于中……设为因燥而疏通，因胀而宽中，因痛而行气，必犯虚虚实实之戒，临证者慎之”。宋某的临床表现和《伤寒论》甘草泻心汤证的症状截然相反，但通过具体情况具体分析，求证出它们反映的病机意义是相同的，都是甘草泻心汤证病机的临床证据，故用同样方药而获效。因此可以说，宋某的大便燥结症状亦是甘草泻心汤证的证候标识。

    证候标识由两种证据构成：一是病病机所反映的组合性症状，如《伤寒论》第1条中的“脉浮，头项强痛而恶寒”的症状组合就是太阳病病机的外在表现，可以看成是太阳病的病机标识；另一种证据是病病机标识之外的具有病机意义的或然症，这些或然症反映了某些病机要素意义，关系到证候病机的性质，具有随机性和不确定性。如《伤寒论》第19条“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”中的“脉促，胸满”就是当时太阳病标识之外的或然症，但太阳病下之的或然性症状因人、因时、因地而异。一个具体的证候标识，可以由单一疾病的病机标识加或然症构成，也可以由多种疾病的病机标识混合构成，在这种情况下，病种成了证候的构成要素，证候则成为多种疾病“合病”、“并病”的综合体。临床证候标识是证候病机的证据，是在把握病病机、整体认识病变过程的基础上因人、因时、因地、因治地辨证后形成的，离开对中医的病的辨析，证候标识的可靠性会大大降低。

    病机真实的实验和证候病机的可重复性
    任何学科主体理论性证据体系的形成，离开实事求是的实验都是不可能的，而且实验观察时间越长，其结论的客观性会越大，可靠性会越高，越具有真理性。何谓实验?《现代汉语词典》对其定义是“为了检验某种科学理论或假设而进行某种操作或从事某种活动”。这种操作与活动，可以是显性直观的，有严格的设计、操作程序和必需的实验设备，适用于可以而且能够打开的东西；也可以是隐性内省的，即对现实客观的外在信息进行有目的的逻辑思维，形成某种结论，再经现实客观检验的实验，适用于那些无法而且不能打开的东西。“认识离不开实践，只能在实践中完成。实践是认识的基础，又是它的归宿，实践和认识具有直接同一性，缺乏中间环节”。中医在具体的医疗实践中，不把人当成孤立的人，不把器官组织当成无生命的实验物，而将人放在天地宇宙社会自然中，将器官组织看成是与外在自然社会密不可分的具有内涵神气的生命单位，所有的疾病认知及实践完全从自然出发，又回到自然中去检验。中医实验的目的，不是从病象中形成器官组织的规范性的东西，而是通过天地宇宙社会自然的联系作用(谨候气宜)，获取内在病机(无失病机)，认识生命体内涵神气与天地宇宙社会共通性的基本规律，从“象”循“气”而“知病一知死一知生一知病”。

    新病机认识的出现，都基于新的临床问题。当新的临床问题发生而应用已知病机辨证论治未能解决时，就会出现新的病机认识，并在临床中应用、检验。一个新的病机融人中医理论，成为辨证论治遵循的主体证据，仔细分析起来需要经历8个阶段：①发现并提出新问题；②谨守病机地循证；③各司其属地求证；④综合判断形成病机认识；⑤应用对应性的治法方药；⑥观察论治后的反应；⑦抽象上升形成病机学说；⑧经他人辨证论治的历史检验来证实或证伪。一个新病机理论实验的完成，往往需要相当长的时间，尤其证实、证伪的过程，不是哪个人在人为条件下一时一地的观察就能确定的。

    由于时空条件不同和医家认知的差异，中医病机理论具有各家学说的多样性。但无论它们有多少不同，只要“无失气宜”、“谨守病机”，即均具有辨证指导作用，并历经千百年而不衰。例如，元代李东垣“内伤脾胃，百病由生”病机学说中的清暑益气汤证病机，作为临床遵循的主体证据，朱进忠先生凭借对临床病象的客观分析，用清暑益气汤治疗多种疾病都取得满意疗效。仅在《中医临证经验与方法》第二章西医病名病案中，就例举内科、外科、儿科、眼科、耳鼻喉科等不同系统、器官和组织疾病共15例病案。像这样重复性很高的证候病机，中医病案中有大量的文献记载。事实说明，在临床中形成并经历史检验等实验过程形成的中医病机理论，具有极大的可重复性。不过，任何理论、经验都是过去式，和当前病人的病情往往存在偏倚，在治疗发生作用前，任何具体的病机判断和论治决策都是假说。故临床每个具体的辨证论治过程，都可以看成是实验过程：从病象出发，结合就诊时病人的现实客观和临床客观，思辨探求内在的证候病机，通过论治后病人的反应，证实其辨证论治的正确或错误。可以看出，中医的实验以“三因制宜、思求辨知、病机准绳”为其内涵特征，辨证论治为其表现形式，疗效反观是证实和证伪的基本手段，生命质量是唯一的评判标准。

    由于人体生命及其存在，外涉天地宇宙社会人事的整个环境，内涵五脏神气能动应答适应与自控协调、经络气血应时营运调节，任何生命个体，都不仅仅是“今天”的人，而且是“昨天”的人；不仅仅具有有形之形器，而且内涵无形之神气；不仅仅是他自己，而且是内外环境各种因素统一性的集合体，文明发展到今天，没有也不具备条件将其纳人实验室在某种人为设计情况下加以一致化。中医认识到生命及其疾病存在的附加条件是变易的和难以尽数的，其实验形成的主体证据直接来源于临床，效法自然，握根本而不拘泥，从临床到理论没有任何中间环节，不设置任何人为条件，从理论到临床遵循自然无既定框框，反对机械地对号入座，其理论体系表现出来的跨时空可重复性，不仅证明了它的科学性、先进性，而且证明它能够适用于不断出现的新的临床问题。中医证据的可靠性，从理论真实的角度看，它取决于“审察病机，无失气宜”的客观性；从临床真实的角度看，它取决于“谨守病机，各司其属”的辨证水平。因为病机是内在的，故辨证论治只有通过循证、求证的辨证才能得到真实的证候病机。如果用标准的概念来规范中医临床客观证据的话，这种标准就是病机的一致性，离开病机的规范，主体证据不仅可靠性大大降低，而且可重复性极差。

    中医建立在以生命为代价的基础上的辨证论治临床方法，摒弃了简单的对号入座式的机械思维方式，其临床证据的可靠性在于病象所反映的病机真实性，而不在病象本身，虽以病象作为自己的表现形式，但只有明确了病象反映的病机意义值才能成为病机的证据。由于疾病附加条件不能同一，表现形式复杂多样，临证形成的证候病机结论取决于医生的辨证水平，取决于病象与病机联系真实性的大小，其真实性越大可靠性越高，反之越低。张景岳明确指出：“病机为人道之门，为跬步之法，法有未善，而局人心目，初学得之，多致终身不能超脱，习染既久，流弊日深”。《伤寒论》告诫后人，要“见病知源”，病机真实要“辨”才能得到，所以用“辨某某病脉证”为其篇名，形成了中医“观其脉证，知犯何逆”的“辨证求机”的逻辑思维。这种真知灼见在以后的历史中并没有完全为人们所认知，只见病象形似不求病机真实的教训屡屡在临床发生。诚如喻昌叹日：“医以心之不明，术之不明，习为格套，牢笼病者，遂至举世共成一大格套，遮天蔽日，造出地狱，遍满铁围山界，其因其果，彰彰如也”。