孟琳升：探析“凡十一脏取决于胆”

　　自《素问·六节藏象论》提出“凡十一脏取决于胆”的理论以来，历来众说纷纭，莫衷一是。笔者业经数十年学习考查，新近认为经文所言之“胆”，可能为“睾丸”的借音借字。

　　一、各家观点
　　“十一脏取决于胆”的观点，医家多所探讨。综合各大家所论，计有以下观点：　
  
  　1．以胆的功能论取决：持本观点者，根据《素问·灵兰秘典论》“胆者，中正之官，决断出焉”的功能特点，认为胆对五脏六腑起决定作用，把“取决”与“决断”混同。王冰、姚止庵皆云：“上从心脏，下至于胆，为十一也。然胆者，中正刚断无移偏，故十一脏取决于胆也。”马莳更援引十二官经文，认为“肝之志为怒，心之志为喜，脾之志为思，肾之志为恐”，而此“五志”皆由胆所“决断”。所谓“其余六脏，孰非由胆以决断之者乎”。高世拭亦称：“腑能藏物，亦谓之脏。胆为中正之官，决断所出。胆气升，则脏腑之气皆升，故凡十一脏取决于胆也。”
　　胆的功能固然重要，然“心为五脏六腑之大主”、肾为先天之本、脾为后天之本、肺为相傅而主一身之气，为何十一脏均不由其取决？

　　2．以春生之气论取决：持本观点者，按运气学说中少阳主春生之气说，认为胆属少阳，无生则无化、无收、无藏。李东垣首先认为：“胆者，少阳春生之气，春气生则万物安。故胆气春升，则余脏安之，所以十一脏取决于胆也。”李中梓也认为：“胆为奇恒之腑，通全体之阴阳。况胆为春生之令，万物之生长化收藏，皆于此托初禀命也”。张志聪亦说：“五脏六腑共为十一脏，胆主甲子，为五运六气之首，胆气升则十一脏腑之气皆升，故取决于胆也。”
　　持本说者，皆以“气升”为由，然气只凭“升”而无降，光靠“出”而无入，则运动止息。抑且气机之升降出入，其来源之有无、盛衰与疏泄，哪一环节不起决定作用？

　　3．合并胆“象”论取决：持本观点者，张介宾为代表。他既同意功能论，也赞同春生论：“胆以中虚，故属于腑，然藏而不泄，又类乎脏。故足少阳为半表半里之经，一曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通达阴阳，而十一脏皆取决于胆也。然东垣……其说也通。”

　　有关“取决于胆”的理解，柯新桥于《中医杂志》1983年1期70页以《问题解答》撰文称：“理解为凡十一脏（五脏六腑）起决定作用的是胆，然而人体以五脏为中心，故如此注解显然是不确切的……取决之‘决’字，乃决断之谓，在人体的正常神志活动中，起决断作用的是胆，这种解释，则较为贴切。”另外，中国中医研究院1983年攻读硕士学位研究生肾病专业作为入学试题，并由该院教育处将本命题题解发表于《中医杂志》1984年1期65页，认为“是对肝胆在脏腑功能活动中的重要作用的高度概括”，并归纳其意义为五：（1）肝胆功能说。（2）肝胆春生说。（3）气化升降说。（4）三阴三阳开、合、枢说。（5）胆寄相火说。等等，较全面地总结了历代关于“取决于胆”的相关理论。

　　二、我的认识
　　以上诸说，见仁见智。然言胆而涉肝，似与经文原意欠协，因明言“取决于胆”，而非言“取决于肝胆”。且《内经》众多经文中，如肝为必须时，则必以脏为主而代腑，何必独言于胆？鉴于“取决”命题，笔者曾于20余年前，与原北京中医学院首届毕业生刘祥闲叙，偶然中涉及本话题，刘氏无意识地开玩笑说：“胆应是睾丸”。余初未介意，后经反复思考，又觉颇有道理。兹将思考所得，不揣浅陋而和盘托出，请明者教正。

　　1.方言字音的借代：在陕西、甘肃、宁夏、河南、山西、内蒙古的不少地区，语言与语音颇多相近。其中“胆”的发音，常为四声注音的第四声，与“蛋”音类似，而且也有将“蛋”读似“胆”音者。同时，这些地区把包括睾丸在内的阴囊，统称作“蛋”。以陕西、山西等为中原的古代人，是否该二字之音混同，虽无可考，但就现今方言看，《内经》将阴囊睾丸称之为“胆”（音dan），并以胆字借代，较有可能。

　　2.奇恒之腑的特点：依《内经》所论，似脏而非脏，类腑而非腑，是为奇恒之腑。其中脑、髓、骨、脉、女子胞均各有所藏，或为流质，或为糊膏，或为实体。而阴囊中所藏睾丸，且为“精室”，恰又与奇恒之腑的特点相同。从《内经》看，固然论人体以“藏象”为主体，但古人首先有一定解剖概念在内。特别是体表部位，认识尤详（如五官、九窍等）。但对如此显而易见的一个外部器官，何以无生理及功能的描述？在《内经》诸如《经脉》、《刺节真邪》、《四时气》等篇中，虽有“囊”、“睾”等名称，但或言经脉所过，或言睾丸病变。《六节藏象论》在论述五脏之象后，把胆特别提出而加以强调，旨在说明奇恒之腑中睾丸（阴囊）的特殊功能。因此，所“取决于”的“胆”，有可能系读音dan的“胆”——睾丸与阴囊。

　　3.男女性别的特征：在奇恒之腑中，有女性的女子胞（子宫）。然古人认为女子属阴而男子属阳，在奇恒之腑中只有女性之阴，而无男性之阳，殊与《内经》阴阳之理不合。因此，把“胆”作睾丸阴囊解，较合乎阴阳逻辑。

　　4.《内经》藏象的重点：奇恒之腑的六个器官，脑、髓、骨、女子胞，均为肾所主；而脉则为心所主。可见《内经》较为主重心、肾，并在五脏中以为重点。相关的除六腑与之表里外，奇恒之腑则着重从心、肾二脏为辅佐。因此心主血脉与神，由脉布散精微而五脏得以安和。而肾则主“藏精”，“精成而脑髓生，骨为干”（《灵枢·经脉》）。无论先天抑或后天生殖之精，虽藏于肾，而其府库当在睾丸，故后世称之为“精室”。由此推论，把奇恒之腑中的“胆”，作阴囊睾丸为藏精之所而归之于肾，是藏象理论的必然。

　　5.“取决于胆”的意义：元阴、元阳合而为精，由肾所主，藏于精室。其“人始生，先成精”的“精”，则藏之睾丸。因此睾丸不仅决定是否能够怀妊，也决定着胎元及形成后五脏六腑等十一脏的生长发育状况，这便是先天禀赋状态的重要环节。凡肾精充旺，以睾丸为古称“胆”的精室，藏精强健，胎儿及出生后的脏腑，也相应健旺。反之则十一脏皆较衰弱，这是“取决于胆”的一个方面。另外，是否有睾丸，又决定着男女性别的不同。五脏六腑等十一脏，也同样随性别不同而有“阳刚阴柔”的分别。这是“取决”的又一方面。肾在睾丸中所藏之精的盛衰，又决定着五脏精气的盛衰，所谓“五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发”，“肾为先天之本”，理也在于此。因此，“凡十一脏取决于胆”，应为取决于睾丸——居于男身之中、阴股之间、茎乘之后下、下垂悬空、状如苦胆的器官，而决不是“内藏清汁”属于六腑的春木之胆。