邓丰承，杨钦河：脾胃学说在骨伤临床中的应用

 脾胃学说源于《内经》，经历代医家不断丰富和发展。李东垣在总结前人经验的基础上著述《脾胃论》，他认为“内伤脾胃，百病由生”。明代医家周慎斋云：“诸病不愈必寻到脾胃之中，万无一失”。历代医家对于脾胃的重视可见一斑。在骨伤科临床中，脾胃学说亦有重要的指导意义。传统中医对于骨折患者采用三期辨证治疗：初期，一般在伤后卫~2周内，由于气滞血淤需消肿止痛，以活血化淤为主：中期在损伤后3—6周期间，消而未尽，断骨虽连而未坚，以和营续损为主：后期为损伤7周以后，淤肿已消，但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，以补益肝肾为主。受脾胃学说的启发并结合临床观察，笔者认为应在此基础上将调理脾胃法贯穿骨折治疗的始末。
1  脾胃与骨折
    脾胃是维持机体生理活动的主要脏腑之一，在祖国医学中称“脾胃为后天之本，气血生化之源”。对脾的功能主要可概括为主运化，主统血，外主四肢肌肉等方面。脾主运化，胃主受纳、腐熟，互为表里，共同运化、吸收水谷精微，输布全身发挥滋润濡养的作用。脾的运化功能正常，则脏腑经络、四肢百骸、皮肉筋骨才能得到充分的营养，机体正气才能充盛以驱邪外出，正所谓”正气存内，邪不可干”。因此，对于创伤病人应调理脾胃，使骨骼得
以充分营养而愈合加快。脾主运化除了指运化水谷的功能外，还包括运化水液的功能。《内经》云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。骨折后局部肿胀，脾气健运则有利于肿胀的消退，加速骨折的愈合。脾主生血、统血。《灵枢决气篇》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”说明中焦脾胃是血液化生的基础。脾气健运，则消化吸收旺盛，血液充足，骨骼受伤后也容易恢复。《证
治汇补血证》曰：“凡血证有脾虚者，当先补脾以统其血。”骨折患者，由于创伤及手术等原因，往往导致脾胃虚弱，脾虚不统血则血液妄行，影响淤血和肿胀的消退，不利于骨折愈台。脾主四肢肌肉，《素问痿论》说：“脾主四肢肌肉”，《灵枢本神》说：“脾气虚则四肢不用”。所以在骨折的整个治疗中应健运脾胃，以生化气血，促进机体功能的恢复。
    骨折患者长期卧床，久卧伤气，易使人体气血运行不畅，脾胃功能减弱，而出现食少乏力，精神不振，肢体软弱，大便秘结，脘腹胀满等表现；机体的损伤给患者带来了痛苦、思虑和恐惧。“思则伤脾”，脾胃受损，运化失司，化源不足，影响损伤的修复；活血化淤药多为辛温苦燥之品，其性峻猛，易损脾胃；补益肝肾药多滋腻，易碍脾胃运化。《外科证治全书胃气论》说：”……诸药不能自行，胃气行之。诸药入胃，而后行及诸经，以治其病也。未有药伤其脾胃而能愈病者，亦未有不能运行饮食之脾胃，而反能运行诸药者也。”所以对于骨折病人的治疗，不能一味的活血化淤或补益肝肾，应顾护脾胃之气。脾土健运，既能摄取足够的水谷精微，又可充分吸收发挥药物的治疗作用，为损伤的修复提供可靠保证。
    感染是影响骨折愈合的一个不可忽视的因素，中医认为与正气强弱密切关联。机体遭受创伤后，脏腑皮肉筋骨受损，往往正气虚弱，正气虚则易被邪侵，伤口容易被感染。同时，创伤可致局部肿胀淤血，骨折端形成血肿，既可诱发感染，又能造成局部循环障碍，影响骨折端修复组织增殖，使骨折愈合减慢。脾主运化，通调三焦，消散水湿；脾主统血，固摄血液，防止出血。脾气健运，气血生化有源，脏腑皮肉筋骨得以充分营养，正气恢复，则伤口不易感染，肿胀淤血消退加快，因此能促进骨折的迅速愈合。若脾不健运，化源不足，脏腑器官缺乏营养，正气不足，则伤口易受感染，肿胀淤血不易消退，骨折不易愈合。因此调理脾胃实为骨伤治疗之大要。
    现代研究表明，祖国医学所说的脾胃，其功能很广泛，既包括整个消化系统(肝、胰、胃肠等)的功能，也包括现代医学脾的部分功能。主要属于消化系统，同时也涉及植物神经系统、内分泌系统、血液系统、免疫系统等。创伤后能量代谢显著加强，机体发生一系列复杂的生化改变，如蛋白质分解代谢增加、脂肪溶解、糖异生增强、维生素及锌铜等微量元素缺乏等。同时严重创伤患者胃、十二指肠可并发应急性溃疡，而致胃肠道功能减退，影响营养物质的吸收。而调理脾胃可以加强消化系统功能，改善肠道吸收，有利于蛋白质、脂肪、糖、电解质、维生素、微量元素等营养物质的摄取，因而可促进骨折愈合。现代解剖生理学认为脾是人体最大的淋巴器官，能进行免疫应答产生抗体，对创伤合感染的预防有重要的影响。脾还具有储血功能，当人体处于应激状态时，将血液排出以供身体的需要。同时脾储存大量的血小板，还能产生凝血第Ⅷ因子，因此调理脾胃可以提高凝血功能，减少血肿形成有利于骨折愈合。
2  脾胃与肾
    祖国医学认为，肾为先天之本，藏精，主骨生髓。肾精充足，骨得滋养才能坚强有力。脾为后天之本，气血生化之源。肾中精气需赖脾胃化生水谷不断滋养才能充盛。因此骨伤健脾，顾护土，并不悖于从肾论治。若脾土健运，即后天之本化源充沛，则先天之精不竭，骨髓得养，因此骨折愈合快。如脾失健运，气血生化之源不足，致肾中精气匮乏，而见腰酸膝软，骨痿无力，骨折延迟愈合或不愈合。
    近年来，有学者对脾肾两脏相关性进行了实验性研究，从生物化学及分子生物学角度探讨了脾肾相关的物质基础和生理机制，其结果恰恰从侧面证明了中医脾肾功能密切关联、相
互滋生理论的正确性。因此，对于骨折患者，在补肾的同时重用调理脾胃的药物，往往比单纯补肾疗效显著。
3  调理脾胃法在骨伤科临床中的应用举例
3.1  调理脾胃法治疗骨折迟缓愈合骨折延迟愈合在骨伤临床中颇为常见，脾胃是后天之本，气血生化之源，健脾益胃使气血来源充足，促进骨痂生长。马志杰等用调理脾胃法治疗骨折迟缓愈合25例。根据临床症状，辨证属脾气虚弱型12例，治以健脾益气，方用健脾养胃汤加减。处方：人参5 g，白术20 g，黄芪18g，山药、茯苓各15 g，当归、泽泻各7 g，陈皮3 g，炙甘草4 g。脾虚血亏型8例，治以健脾养血，方用归脾汤加减。处方：当归9 g，白术]2 g，黄芪、茯苓、柯首乌、龙眼肉、鸡血藤各15 g，党参、炒酸枣仁各lO g，炙甘草4 g。脾虚湿困型5例，治以健脾化湿开胃，方用胃苓汤加减。处方：苍术6 g，厚朴、泽泻各7 g，白术、茯苓皮、薏苡仁各15 g，防己9 g，陈皮、砂仁各4．5 g，甘草2 g。结果治愈20例，好转4例，未愈1例，总有效率96％。毛强用益气健脾方治疗骨折迟缓愈合32例。方用：黄芪、党参、白术、茯苓、枳壳、山药、炒扁豆各15 g，陈皮、甘草各6 g。瘀血者加当归、红花、莪术各10 g；肝肾亏虚者加续断]0 g，生姜、补骨脂各15 g；消化不良者加麦芽、山楂各15 g，枳壳10 g。治疗2—4个月，结果18例治愈，9例显效，5例无效。骨折延迟愈合的治疗是个难点，近年以调理脾胃法人手配合骨折治疗的报道日见增多，疗效满意。
3．2  调理脾胃法治疗骨折后肢体肿胀肿胀是骨折的主要症状，也是影响骨折愈合的重要因素，脾位居中焦，通联上下，为气机升降的枢纽，主运化水湿。脾气健运，三焦通调，水湿自除，肿胀自消，有利于骨折的愈合。孙新华等用补中益气汤治疗骨折临
床愈合后下肢肿胀，基础方用黄芪30 g，党参30 g，白术10 g，橘皮lO g，柴胡3 g，升麻2 g，茯苓30 g，甘草6 g，当归13g。随症加减。结果79例病人中，服药3~5剂肿消者47例，6—8剂肿消者26例；9一13剂肿消者6例。曾少平等早期应用健脾汤治疗下肢骨折肿痛40例。药用：党参、黄芪各20 g，白术工5 g，茯苓20g，当归、鸡血藤各15 g，川芎、牛膝各10 g，骨碎补、薏苡仁各20g。结果肿胀改善情况显效33例，占83％；好转6例，占15％；无效1例，占2％。总有效率为98％。骨伤后往往由于伤肢制动，长期卧床等原因导致脾气虚弱，不能运化水湿，水湿不化则肿胀难以消退，进而严重影响到骨折的愈合．因此对于骨伤后肿胀，抓住疾病的本质一一脾虚，而从脾论治，往往收效甚佳。
调理脾胃法在骨伤科临床中的治疗是值得肯定的。脾胃为后天之本，脾主运化，胃主受纳，调理脾胃对骨折的愈合、损伤的恢复有重要的影响。从传统的中医角度考虑，调理脾胃法实际上是中医整体观念的一个鲜明体现；而现代研究亦表明：调理脾胃可增强人体的免疫能力，提高机体对损伤的修复功能。对骨折的中医内治，在遵循三期辨证施治的基础上，贯穿调理脾胃法，往往可以提高疗效，缩短病程。因此，脾胃学说对指导骨科临床具有十分重要的价值和意义，值得我们进一步研究和探讨。