卢卫强:慢性肝炎残余黄疸的辨治思路

(江苏省启东市第二人民医院，江苏启东226241)
    慢性病毒性肝炎病史迁延，黄疸残余不退，可缠绵多年不愈，临床屡见不鲜。现代医学认为，由于慢性肝炎、肝硬变患者的肝细胞功能减退，以致胆红素结合和转化障碍，同时随着慢性肝炎及肝硬化病情发展，肝内小胆管、毛细胆管因为炎症而发生结构改变，造成胆汁排泄不畅，肝内胆汁郁积，从而高胆红素血症持续不退，成为临床治疗难题之一。西医投之茵栀黄或苦黄注射液之属取效者鲜，而采用中医辨证治疗颇能奏效，现将慢性肝炎残余黄疸的辨治思路概述如下，以期与同道探讨。．
1  阴黄者居多阳黄者居少
    残余黄疸患者罹患肝炎病程迁延缠绵，皮肤黄染多不深，盖因阳黄日久，正气亏损，气血衰败，或过用寒凉之药，脾阳受伤，湿从寒化，转为阴黄。《景岳全书》中曰：“其为病也，必喜静而恶动，喜暗而畏明，凡神思困倦，言语轻微，或怔仲眩晕，畏寒少食，四肢无力，或大便不实，小水如膏及脉息无力等证，悉皆阳虚之候，此与湿热发寒者反如冰炭”。《临证指南医案。疸》曰：“阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化湿，胆液为湿所阻。渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄，阴主晦，治在脾”。临床上多见身目黄染晦暗或如烟熏，肝区隐痛。神疲乏力，四肢困重，畏寒喜静，腹胀便溏，口淡不渴．舌质多淡或暗，舌苔薄白腻或白滑，脉沉迟或沉细。当属阴黄。也有少数患者黄色鲜明，小便赤黄，大便干结，舌苔厚黄腻，脉滑有力，当属阳黄，从阳黄论治。
  2正虚为主机  兼夹湿郁瘀
    “邪气所凑，其气必虚”，肝炎日久，正气不足，邪恋不去，慢性肝炎残余黄疸大致可分为阳虚，气虚，阴虚，血虚，后期则气阴两虚，气血两虚，阴阳两虚等证互见。兼证则有湿阻，气滞，夹瘀等，导致虚实兼存，属“正虚邪恋”，“本虚标实”。其病位在肝脾，与肾胆胃有关。  湿为阴邪，易损伤阳气，或方药寒凉太过，或疫毒夹寒湿外感，或素体阳虚而邪从寒化，以致寒湿困阻中焦，土壅木郁，肝失疏泄，胆汁外溢，发为黄疸。肝病日久损及脾肾阳气，阳虚在肝炎后期屡见不鲜。《类证治裁．黄疸》说：“阴黄系寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄。”可见身目黄染，面色晦暗，畏寒肢冷。胁肋胀痛，食少脘痞，腹胀便溏，下肢浮肿，男性阳痿，女子月经不调或闭经，舌体淡胖，舌苔白腻或滑腻，脉沉细或弱。
    肝失疏泄，木不疏土，湿碍脾运，脾气虚弱，生化无权，气血不生，《临证指南医案．木乘士》：“肝为起病之源，胃为传病之所”，患病日久，胃纳减少，摄人不足，则气血亏虚，肝藏血，肝病日久则血虚，气血不足则影响肝的疏泄功能，胆汁外溢发为黄疸，可见身目黄染残留，面色萎黄，乏力肢软，精神困倦，少气懒言，肝区胀满隐痛，肢体麻木，头晕目涩，舌淡苔白，脉弦细无力。
    肝藏血，肾藏精，肝肾同源，相互资生，湿热久羁耗伤肝肾之阴，或因气滞血瘀，日久化热伤阴，或过用辛燥、渗利之品而伤阴，导致肝肾阴虚，可见身目黄染日久，面色黧黑，右胁隐痛，腰膝酸软，眩晕耳鸣，目涩咽干，五心烦热，少寐多梦，舌红有裂纹，花剥苔或少苔，甚至舌光红无苔，脉弦细数。