吴 楠 指导周 玉皆 :慢性阻塞性肺疾病急性加重期的中医治疗策略

  慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的慢性病，已占全世界死亡原因的第四位，预期其患病率和死亡率将进一步增加，因此COPD日益受到全球医疗界的重视。COPD的急性加重期直接影响着该病的死亡率和预后，也因此倍受重视。COPD的急性加重期按wedzicha(2002)归纳的定义为有以下的两项症状，其中至少有一项是主要症状，并持续2d即可诊断。即主要症状包括呼吸困难加重、咳嗽增加、脓性痰；次要症状为咳嗽、喘息、胸闷、普通感冒症状(鼻充血或流涕)。
    在COPD急性加重期的治疗方面，现代医学占有不可替代的位置，但是又有其不可忽视的弊端，因此在国内许多医学专家把急性加重期的治疗眼光放在中医与西医的结合治疗，并且经过临床检验已收到良好治疗效果，也总结出许多临床经验。
I  急则治其标
    COPD是一种反复发作、慢性迁延的疾病，急性加重期多是由于慢性虚损，正气不足，复感外邪，引动伏痰壅肺所致，表现为咳嗽、咳痰、喘息、痰量增加，呈脓性或黏液性，更甚者有呼吸困难、嗜睡、神志昏迷等，治疗上标急当先治其标。
1．1  治痰  痰是COPD的主要病理和致病因素，是脏腑功能失调，津液输布障碍，或邪热伤津、炼液而成。肺失宣降、肝失调达、脾失运化及肾不化湿都可形成痰。COPD的长期性反复性迁延性致脏腑虚损，为痰湿的形成提供基础，痰积又作为致病因素加重脏腑的虚耗，尤其蕴聚于肺，使肺的卫外功能日渐下降，易致外邪入侵，反复发作，并渐加重。现代医学研究表明，COPD的急性加重与气管一支气管的感染密切相关；气道黏液高分泌是COPD的重要病理学特征，COPD患者中央大气道及外周小气道黏液纤毛清除功能均明显受损，最终造成急性发作期黏液分泌大量增加和小气道广泛阻塞。因此治痰成为缓解疾病的关键，这与西医治疗上的保持呼吸道通畅，稀释痰液，化痰止咳等策略相一致。同时痰饮之邪变化多端，易扰乱神明，形成临床上的危重之症，后果严重。
    在痰证的辨证论治上多从属热属寒考虑。属痰热者，多为复感外邪，肺气失于宣肃，气机郁闭加重，引发宿痰，郁久化热，若体质偏湿热或感受风热者，加重痰热壅肺，严重者蒙蔽心窍，妨碍神志。陈凯佳等通过对500例COPD住院患者分析，结果痰热壅肺型者为363例，占72．6％。谢健等总结赵淳教授的经验认为：急性期多为痰热郁肺，以邪实为主，治疗上当清肺化痰、清热解毒、利气平喘为主，药以鱼腥草、渐贝母、黄芩、射干、桔梗、前胡、胆南星、鲜竹沥、蛇胆、地龙等。罗小菊等”’在结合导师经验以及总结临床之后认为慢性支气管炎急性发作以痰热壅肺兼气阴两虚为多，以四三汤加味治疗，药用炒黄芩、射干、鱼腥草、桃仁、薏苡仁、冬瓜仁、紫苏子等，取得满意的治疗效果。董贤明等认为COPD急性发作往往是正气不足与标实痰热并存，选用浙贝母、葶苈子、白果、蛤蚧、旋复花等治疗40例急发期患者，总有效率达95％。属寒痰者，因病久内有痰饮，外复感风寒，寒邪客肺，则肺失宣降，肺气郁闭，内外合邪，壅阻肺气而致COPD急性发作。贺倩”’运用温肺散寒，活血行气，止咳化痰法治疗寒痰瘀阻证的急发期患者，方用小青龙汤加味，治疗效果满意。郑洁等认为COPD患者阳气虚弱，温煦防御功能下降，易为风寒外邪所伤，且痰瘀夙根俱为阴邪，同气相求，易被风寒所引动，内外合而壅肺，引发疾病急性加重，采用温散、温化、温通、温补之法治疗，虽然临床常见热象，但也应在温法的基础上加用清化热痰、清热解毒等。
1．2  治瘀  COPD反复发作，久病损伤正气，正虚血行不利而易致瘀血，痰郁阻络，心阳失煦，皆是形成瘀滞的原因。现代研究表明COPD在长期反复发作中逐渐加重，是由于在慢性发展过程中长期缺氧和代偿性红细胞增多，血液黏度增加，肺动脉收缩，肺动脉压增加，右心负荷加重，导致肺淤血加重，影响气体弥散而造成进一步缺氧，从而形成缺氧一淤血一缺氧的恶性循环。在COPD的急性加重期，患者血液凝血功能亢进，血液呈高凝状态，因此合理应用抗凝剂改善血流动力，为增加COPD急性加重期的治疗手段提供了理论依据。尤其在COPD的后期久病人络，瘀血内停，促进痰浊形成，痰瘀互结，阻滞心脉，临床表现为面色晦暗，唇甲紫绀，舌黯，舌下瘀筋增粗等，为难治之症。代渊等”’认为瘀血贯穿COPD的始终，临床不论瘀血症状典型与否，在急性期或稳定期均需要加强活血化瘀的治疗作用。刘涛等运用中西医结合治疗COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭的研究中，治疗组在西医治疗的基础上加用活血化瘀、益气化痰的组方与西医治疗的对照组进行治疗前后的比较发现，治疗组在血气分析、血液流变学指标方面均较对照组有明显改善。潘红斌”’运用健脾和胃化瘀治疗慢性支气管炎急性发作期50例，其组方以二陈汤合参苓白术散为基础加减，药用制半夏、陈皮、厚朴、白术、桃仁、当归、丹参、太子参等。治疗后显效40例，总有效率94％。研究证实活血化瘀药对TXA2生成和释放有抑制作用，可选择性地抑制TXA2合成酶活性；可通过激活腺苷酸还化酶或抑制磷酸二酯酶活性使血小板cAMP升高，从而抑制血小板活性，改善血小板功能，同时活血化瘀药还具有扩张肺动脉静脉和周围血管，减少心血量，降低肺动脉压，控制或预防肺心病形成和发展，以及调节机体免疫力，抗炎，减少炎症发生等作用。
1．3  治气  慢性咳喘反复发作，迁延不愈，外邪犯肺，肺失宣降，损伤肺气，进而子盗母气，脾失运化，继而伤及肾脏，摄纳无权，因此肺脾肾气虚为COPD之本。西医认为，呼吸肌是呼吸运动的动力泵。人的呼吸肌由膈肌、肋间肌和腹肌三部分组成。呼吸肌疲劳主要是膈肌疲劳，其出现可明显早于呼吸功能衰竭，或称为泵衰竭，是CQPD患者呼吸衰竭发生的重要因素。在治气中要同时兼顾行气与补气。朱丹溪“善治痰者，不治痰而先治气”和唐容川“治一切血症皆宜治气”的古训提出了治痰治瘀以治气为先的思路，为行气奠定了理论基础；而在急性期驱动的同时仍要固本防脱，以免攻伐太过。张元兵等认为呼吸肌疲劳的中医病机是病程日久，肺脾肾三脏之气虚极而下陷形成。急性期以涤痰行瘀、宜畅气机、健中运气为大法，临床治疗效果满意。姚亮等治疗COPD急性加重期患者40例，运用益气理虚、活血化瘀、补肾纳气法，药以黄芪、党参、白术、当归、桃仁、丹参、熟地、地龙等，经治后治疗组在症状、肺功能、细菌学疗效及清除率方面都有明显改善。在COPD急性发作期的治疗中常常将治气治痰治瘀联合运用。苏惠萍等”’’通过实验观察到益气活血化痰法可以使COPD患者血清中TGF—β1及lL一8含量明显降低，且有统计学意义，从而说明中医益气活血化痰法在COPD进行性加重过程中，可能对气道壁组织重构的形成有一定的干预作用。曾素娥等在西医治疗的基础上加用益气活血化痰法治疗58例COPD患者，总有效率达到91．4％，优于单用西药治疗。
2  其他方面
2．1  解表  COPD多为外感六淫之邪而复发急性加重，尤其多为风寒之邪，因此在用药上要加用发散风寒之品。朱金元运用小青龙汤加地龙治疗急性发作的慢性支气管炎患者100例，治疗总有效率达90％。边立忠等在治疗急性发作的慢性支气管炎患者中也应用小青龙汤加味，治疗效果非常满意。
2．2  从大肠治肺  中医学认为肺与大肠通过经络的联系构成脏腑表里关系。大肠的传化功能正常，有赖于肺的宣发肃降，同时也有助于肺的宣发肃降。张元兵等根据肺与大肠相表里的理论和痰瘀伏肺、气道壅塞的学术思想，采用降痰行瘀、利气除壅、通腑平喘法治疗COPD急性发作期30例患者，结果疗效优于对照组，并在主要症状、血气分析和肺功能的改善方面有统计学意义，从而说明通腑平喘法对COPD急性发作期的治疗有效。有人总结了通肺的几方面作用：(1)可使胃肠蠕动加强，促进排便或排气，使腹压降低，胸肌运动幅度加大，直接改善患者的呼吸功能；(2)可使滞留于肠道的病原体及其毒素和各种肠源性有害物质、机体代谢产物排出体外，促进机体的新陈代谢，改善微循环，从而保护肺、脑等重要器官的生理功能；(3)可增加肺的通气和换气；(4)研究表明通腑要药大黄具有抗感染、活血化瘀的作用，可以使气道痉挛缓解，痰量减少且易咳出；(5)可以刺激肺泡巨噬细胞分泌增多，从而提高肺的免疫功能。    
2．3  保护其他脏腑  邓青南等在对老年COPD急性发作期多脏器功能衰竭28例患者的分析中总结出：各脏器之间都有着相互影响、相互作用、相互依存的特性，任何器官功能一旦衰竭则易波及其他器官，其中心脏是COPD急性加重期多器官衰竭首先受累的器官，而且是在多脏器功能衰竭综合征(MOFE)发生过程中对全身影响最大的脏器。在COPD急性加重期的心脏保护研究中，运用黄芪注射液进行治疗，发现加用黄芪后，门控心血池扫描显示LVEF有增高，临床气促、呼吸困难均有改善，病程缩短，提示黄芪注射液通过抑制Na+一K+一ATP，而达到强心作用，显示了其非洋地黄正性肌力的功效。钟沛霖等在研究COPD急性加重期对肾小管间质的损害中发现即使未发生心衰、呼衰、肺性脑病的患者，其尿黄醇结合蛋白也显著高于对照组，提示近曲小管损害的客观存在。张元兵等根据呼吸肌疲劳的中医理论根据认为COPD的治疗应该从脾着手论治，认为脾胃为水谷之海，气血生化之源，健脾运脾可以使肺气充，卫气固，抗外邪能力增强；可以杜绝生痰之源，剔除宿根；可以升阳举陷；可以为气机提供足够的养料，提高免疫力。赵云龙运用宣肺运脾汤治疗慢性支气管炎急性发作38例总有效率92％，说明治脾在COPD急性发作期的治疗相当重要。
2．4  关于用法的权衡  诸多医学专家均认为COPD为本虚标实，本为阳气虚弱，标为痰瘀互结，易感受风寒之邪而起病，反复发作，病程日久，病势缠绵，年龄越大越容易发为急重症，而临床中经常运用清热解毒、清化痰热等治法，两者相互矛盾。郑洁在对COPD急性发作期的临床研究中认为即使有热象也不能盲目地使用清化类药物，必须在温散、混化、温通、温补的基础上配合清热解毒，才能使阳气复、痰瘀除而热自清，并且提出“治肺不远温”的治疗原则，再辅以涤痰行瘀，疏利气机，共同对COPD急发期进行治疗。聂廷柱”认为COPD、肺心病急性加重期，心衰、呼衰加重出现低钠血症，C02潴留，酸碱失衡，加之进食不足，出汗，治疗过程中利尿剂、激素使用不当，以及中医发汗太过，苦寒燥湿、温阳利水的滥用，是发生电解质紊乱引起低钠的主要原因。因此在治疗COPD的急性加重期时扶正与攻邪要加以权衡。
    综上所述，对COPD急性发作期的中医治疗策略主要从治痰、治瘀、治气三方面考虑，但在处方用药时还是要权衡利弊，辨证处理，这与患者的个人体质与疾病程度关系密切，同时借鉴和利用现代医学的治疗策略，相互补充，完善治疗，为COPD急发期的治疗开辟一条新的领域。