(中国中医科学院西苑医院老年病中心，北京100091)
抑郁症是一种以抑郁心境为主要表现的疾病，因不能对身体造成直接危害而常常被忽视。目前。发达国家的抑郁症是15种主要致残原因之一．数据表明，美国每年约有l100万人患临界抑郁症，
临床抑郁症患者的自杀率为10％～155，受此症的髟响，每年大约损失200亿美元。国内调查资料显示，抑郁症的自杀率比一般人群约高20倍。预测到2020年，抑郁症翔成为仅次于
癌症的人类第二大致残因素。心身医学、医学心理学、精神病学新近研究资料表明。典型的心身疾病——抑郁症的患病率已超过心脑血管疾病和
肿瘤，跃居发达国家的第一位．因此，分析抑郁症的研究现状，探讨将来抑郁症的研究目标，深入研究抑郁症的防治，对人类社会及家庭有重大意义。
1国内外研究现状
I．1囊因研究
抑郁症病因复杂。与
遗传、生物化学、社会、心理、文化等多种因素有关．有关抑郁症情感性障碍的遗传方式研究国外已晨有报道．较为一致的观点是：①有较高的家族聚集现象：②多基因遗传。有学者研究认为情感性障碍具有多基因遗传的特点．而遗传效应在单相抑郁症的发病中起重要作用。英国爱丁堡医院和医学院医学研究理事会(-MRC)研究人员发现并鉴定了与抑郁相关的基因。这种基因为5一羟色胺传输体蛋白内多态性编码，推测它导致约10％受此病影响的患者对抑郁症产生易感性．神经生化学研究表明。抑郁症发病机制较为复杂，其发生可能与脑内单胺类神经功能失衡有关。单胺类神经递质包括5-羟色胺(5一)rr)、多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)等．抑郁症的5-HT假说是抑郁症生化机理中较公认的假说。认为S-m"的缺乏可能导致抑郁症的发病倾向，或具备发病的可能。
其它还有NE低下学说、D^低下假说等。认为NE、DA在抑郁症患者血及脑脊液中含量降低。乙酰胆碱能增强、神经内分泌功_E异常、细胞因子的免疫炎症反应、低胆固醇血症及谷氨酸、γ．羟丁酸异常等均与抑郁症的发生有关。
1．2与其他疾病的相关性
从病理角度来看，抑郁情绪可使机体神经、内分泌机能发生紊乱。从而破坏人体内环境的平衡，导致各种疾病。据美国疾病控制与预防中心研究人员的研究报告，抑郁症患者比正常人更易患
中风．抑郁症不仅是导致心血管疾病的危险原因。而且是心肌梗死患者死亡的危险因素。抑郁可以因为不良的生活习惯。如饮食、活动减少、吸烟、饮酒等而导致心血管病，也包括影响一些生物学因素。作用于自主神经系统和提高血小板的粘性等。另一方面，多种疾病也可导致抑郁症。当人的情绪发生变化时，身体可能出现消化和分泌机能亢进，产生恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘或腹泻等症状。基础实验研究证实。人们情绪愉快时，胃黏膜分泌及血管充盈增加。胃壁运动增强：而当人悲伤沮丧时。胃黏膜分泌下降。血管不充盈，胃壁运动减弱。许多患者经历躯体疾病的折磨，尤其惧怕疾病漫长的病程所带来的痛苦，往往心情紧张不快，情绪低落，总怀疑自己患上了不治之症．此时人的性格、兴趣发生了改变，无法摆脱情绪和情感痛苦，可发生孤独、悲观、活动减少、食欲下降、睡眠障碍等抑郁症状。由此可见。在人类健康旅程中，躯体疾病同样可能是抑郁发生的心理诱因，最终促发抑郁症。若躯体疾病伴发抑郁更使症状加重和复杂化，影响躯体疾病的康复．不论抑郁促发躯体疾病，还是躯体疾病诱发抑郁症。二者都扮演了“因”和“果”的角色。
1．3诊断方面
西医诊断方面，美国精神病学会1952年制定诊断与统计手册·精神障碍》第l版(DsM-1)，至1994年推出第4版(DSM-Ⅳ)。是目前欧美国家常用版．中华医学会精神科学会1991年推出《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第2版，1994年推出第2版修订版，2001年推出第3版(CCMD-3)，是目前国内常用版。也有用国际疾病分类第10版(ICD-10)者．抑郁量表有老年抑郁量表(GDS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)等评定工具．
中医诊断按照1981年中国中西医结合学会精神卫生专业委员会制定的“精神疾病中医辨证分型诊断标准”执行。
抑郁症中医辨证分型方法有多种。按脏腑辨证分型有：肝气郁结、肝郁痰阻、肝郁血瘀、肝郁脾虚、肝胆气虚、肝肾阴虚、心脾两虚、脾肾阳虚、心肺阴虚、痰火郁胆等证：按气血阴阳辨证分型有：气机郁滞、气郁化火、气滞痰阻、气滞血瘀、气血两虚、阴虚内热、阳气不足、气阴两虚等证型．有人为调查抑郁症常见中医证候类型，编制抑郁症常见中医证候类型专家问卷，向全国范围内选出的102位专家发放问卷调查。50％以上的专家认为：肝郁气滞、肝郁痰阻、肝部血瘀、肝郁脾虚、心脾两虚证是抑郁症的备选常见证型 ．有人对1977例抑郁症患者中医不同证候构成比分析．结果抑郁症证型多达12种，按构成比大小，认为肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、心脾两虚是抑郁症的常见证型。
l．4治疗方面
中医治疗方法多样。第一。辨证论治。根据证型不同，中医治疗方法多样。根据不同的病因病机。施以不同治疗方法。从肝论治有小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤：从肝脾论治有消遥散、半夏厚朴汤：心脾两虚者予小建中汤、六君子汤、归脾汤、甘麦大枣汤：心肺阴虚者予百合地黄汤：阴虚火旺者予黄连阿胶汤；痰火郁阻者予黄连温胆汤；心肾阴虚者予天王补心丹：脾肾阳虚者予右归丸：肝郁血瘀者予血府逐瘀汤；肝胆气虚者予安神定志丸；肝肾阴虚者予一贯煎等。第二，针灸治疗。常用穴有印堂、内关、足三里、关元、三阴交、百会、神庭、大椎、膻中、巨阙等．第三。心理治疗．《灵枢·师传》中记载道：“人之情，莫不恶死而乐生．告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其所苦，虽有无道之人。恶有不听者乎?”因此。在辨证论治的同时．要注重“告”、“语”、“导”、“开”，进行心理治疗。
1．5实验完方面
研究表明，中医肝脏证候中抑郁、默默不语、焦躁不安、烦躁易怒等情志症状与肾上腺素增多密切相关．一次性小剂量皮下注射肾上腺素，连续多次给药，模拟较长时间情情感不舒、忧思焦虑、精神抑郁的状态。制作肝部气滞进而导致血瘀的大鼠模型，并用川芎治疗，证明该模型的成立，说明遵从中医病因病机结合现代医学病理生理的理论，制造病证结合的动物模型是可行的．为探讨抑郁症的发病机制和筛选抗抑郁的药物。到目前为止建立动物模型已有几十种，其中，模拟人类情感性疾病的模型，其可靠性受到学者们的关注．用束缚方法限制动物活动使之长期处于应激或激惹状态，不同程度地表现出情感活动异常。这反映了动物具有类似人类抑郁症患者表现的神经系统症状，如抑郁、焦虑、淡漠等．肝主疏泄，畅通气血。调节情志。肝喜条达．如用弱束缚方法限制动物的活动。造成其长期情志不遂，气机不畅。情志所伤，必造成肝气郁结，发为抑郁。重复弱束缚应激(RMSR)制作的抑郁症模型大鼠变得激惹，攻击性强。对新异环境捌激反应淡漠。单个快动眼睡眠平均时间比正常对照组明显延长，有类戗抑郁症的行为变化。抗抑郁药氯丙米嗪可有效抑制动物的某些行为异常和睡眠改变。动物实验结果表明，抗抑郁药能提高抑郁症模型动物下丘脑、海马和纹状体、大脑皮层等处5一HT、NE、DA的含量，改善症状．
1．6目前存在的同题
抑郁症的诊断尚处于症状推断阶段．无客观的理化检查诊断指标．
西药治疗抑郁症改善患者的症状是十分有效的，但却不能预防其复发．而且．虽然抗抑郁药物不具成瘾性，但抗抑郁药物的
不良反应是一个严重的问题，几乎所有的抗抑郁药物都有不良反应。长期服用对肠胃道和肝脏也有一定损害。从而导致难以坚持服药的问题，更会影响患者的工作能力和生活质量，雌激素治疗抑郁症的研究给生殖腺激素疾病造成的情感障碍研究指明了方向，雎激素具有多种神经调节功能．包括直接作用和递质调节．雌激素可能在某时起抗抑郁作用，但有时会使抑郁症状加重．目前，研究方法上的不完善限制了它的使用范围。有待进一步深入研究．
中医学有关精神情志病方面的论述尚未形成一套完整的研究规范，因而局限和影响了中医在精神情志病领域里更深入的认识和研究。治疗尚缺乏行之有效的药物．
基础研究方面，由于缺乏病证结合的动物模型，使中医药临床优势的基础研究受到限制，辨证施治没有病理生理学、神经生化学方面的依据，也不能为临床诊断及辨证提供客观指标。而且，没有证据能说明动物情感方面的变化与人类抑郁症中医证型相吻合。临床研究由于取样的限制，对抑郁症生化指标多以观察血浆单胺类神经递质为主．抑郁症患者血浆各神经递质水平的高低。对于治疗的反应各研究报道结果不一．中枢神经递质水平与血浆中各种生化指标是否相关、前者与中医临床的辨证分型是否相关、能否为辨证分型提供依据．是一个值得探索的问题．
2未来研究目标探讨
2．1继承名老中医经验
通过对现有名老中医病历资料系统整理。发现和挖掘出著名老中医对抑郁症独到的诊病思路、辨证要点、分型方法、治疗特色、用药规律等宝贵经验．通过检索、整理文献资料，对抑郁症中医辨证分型、临床用药规律进行总结提炼，筛选抑郁症有效方药。归纳完善抑郁症方证诊断。
2．2流行病学调查
在总结经验的基础上。进行文献回顾、临床流行病学调查，总结提炼抑郁症疾病发展规律与证候演变规律关系，从而探讨抑郁症病证关系，为临床中医治疗抑郁症提供理论与经验基础。
2．3重视早期治疗
老年抑郁症发病特点为：由于多种疾病在身．或社会家庭关系变化，及对各种变化的不适应。情绪、行为发生改变。逐渐出现抑郁状态，从而发展为抑郁症，且程度逐渐加重．针对该特点，以中医情志病理论为基础。对老年抑郁症按中医疾病特点进行分期定位，对早期出现抑郁症状而未达到西医诊断标准的老年患者用中医辨证论治进行干预。阻断其发展。从而逆转不良进展，即中医。扭转截断”法。初步确立抑郁症早期预防措施，降低抑郁症发病率及延缓抑郁症进一步发展．
2．4提高诊断水平
在临床诊疗中。应用先进诊断技术为抑郁症诊断、中医证候分型及疗效评价提供重要参考指标．目前抑郁症的诊断仍处于症状的推论状态，没有客观明确的量化指标．
脑功能检测技术(SET)是目前最先进的可以检测抑郁症患者脑中神经递质分布变化的一项技术指标．因此。开展脑电超慢涨落分析系统。对患者脑内各种神经递质以及血液中DA、NE、5-HT、羟自由基、γ一羟丁酸等进行检测分析，为抑郁症的诊断提供客观依据．是今后应开展的工作．将SET脑功能分析系统运用于中医各证型患者中，制定抑郁症的SET脑功能客观图谱。并检测出脑神经递质的变化，对各证型抑郁症患者脑功能的特异性变化进行观察，从而找出其特征性的指标，为中医辨证论治抑部症疗效提供有力证据，并为辨证治疗抑郁症的作用机理、作用部位、作用靶点提供依据．同时。对以上抑郁症患者血液DA、NE、5-trr、羟自由基、γ一羟丁酸等神经递质进行检测，分析脑及血液中神经递质各证型特异性区别，为抑部症的辨证分型诊断提供客观依据。
2．5重视中西医结合治疗
取中西医各自的优点，相互补充为用，提高诊治效率。对中医不同分期的老年抑郁症患者行SET脑功能，血液DA、NE、5-HT、羟自由基、Y一羟丁酸等神经递质检测分析。随着中医分期的加重。西医理化检查的变化，观察患者症状、理化检查与病情发展的相关性，说明患者症状与理化指标对抑郁症诊断的贡献度。从而将二者合理结合，作出更好的分期诊断．治疗方面，根据分期不同．轻、中度患者按照中医辨证治疗，重度患者对单独中医治疗、西医治疗疗效欠佳者。进行中西医结合治疗，一方面西药增强
中药的疗效，另一方面中药减少西药的不良反应并增快西药的撒减速度，以中药维持防止复发，从而起到增效减毒保效作用．
2．6加强基础研究
在实验研究方面，探索病证结合的抑郁症动物模型，为中医中药治疗抑郁症开拓出新方法。所以，参照人类抑郁症中肝郁气滞证型患者血浆中生化指标的改变及脑内相同神经递质的变化，制造相同的动物模型，通过观察活体自由活动状态下动物脑脊液中肾上腺素、NE、5-HT、DA及其代谢产物、羟自由基、γ一羟丁酸等各种神经递质与血液中这些物质的相关性，从中推论抑郁症患者脑脊液中肾上腺素、NE、5-HT、DA及其代蠢产钧、羟自由基、γ一羟丁酸等各种神经递质含量变化，无论从中医学还是现代医学来看，都可以起到指导用药、有针对性地选舞用药的作甩，为今后中医研究抑郁症打下基础。
作者：
李跃华，张兰凤