点击显示 收起
慢性肾脏病(CKD)起病隐匿，由于对早期防治和危险因素的控制重视不够，高血压、糖尿病患病率提高，人口老龄化以及慢性感染性疾病、营养不良性疾病的增多，使CKD及其引起的终末期肾病的发病率逐年增加，且治疗费用高、预后差，已成为世界范围内的严重危害人类健康的公共卫生问题。导师孙伟教授从医20多年，擅长治疗各种CKD，经验丰富。近年来，孙教授据其临床经验，结合现代医学研究，以“益肾清利、和络泄浊”为法治疗CKD，取得令人满意的临床疗效。笔者现将孙师的经验整理如下，以飨同道。
1病因病机
《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”、“正气存内，邪不可干”、“两虚相得，乃客其形”。CKD发病不外乎正虚邪实，正邪相搏，邪胜正负。“肾本无实”、“肾病多虚证”，“虚生百病，实则少病”。肾虚是发病的主要原因。。肾虚于内，复感风寒湿热诸邪，则。肾阳蒸腾气化无力，肾阴输布排泄水湿失调，可致水湿内停。水湿既可阻滞气机，影响脏腑气机升降，又可流注经络，阻碍气血运行，气血运行不利，气滞血瘀，形成瘀血。湿为阴邪。其性缠绵。郁久伤阴化热。徐灵胎云：“有湿则有热，虽未必尽然，但湿邪每易化热……血瘀经脉，亦久而生热。”终致湿、热、瘀互结于内…。
孙师认为，肾之为病，其基本病机为“肾虚湿(热)瘀”，其中，肾虚是发病的基本病因病机，贯穿CKD的始终。在肾精不足、肾气亏虚的基础上，复感外邪、情志内伤或内外合邪，致使气血阴阳失和，脏腑气机失调，产生水湿、湿热、瘀血等病理产物。这些病理产物又可阻遏肾气，导致肾虚更甚，以此恶性循环，本虚更虚，邪实更盛，迁延日久，形成本虚标实之证。总之，肾虚为本，是发病的主要原因；湿、热、瘀为标，既是病理产物，又是致病因素，湿、热、瘀互结是肾脏疾病进展的基本环节。
2关于“益肾清利、和络泄浊”法
孙师在“肾虚湿(热)瘀”的病机基础上，确立了“益。肾清利、和络泄浊”之法。分而言之，“益肾清利、和络泄浊”法包括补益脾肾、清利湿热、活血化瘀、降泄浊毒，该法标本同治，虚实共解。CKD早期以脾肾气虚为主，治疗侧重补益脾肾；中期湿、热浊毒等病理产物化生，致病势迁延，故治疗在补益脾肾基础上，注重清利湿热、降泄浊毒；CKD后期久病正气更虚，阴阳失和，气血运行瘀滞，瘀证明显，治疗更加偏重补益脾肾、活血化瘀。
2．1补益脾’肾
肾虚以气虚证为临床中最常见的证型，普遍存在于CKD患者中，并且贯穿CKD始终。“气实形实，气虚形虚，此其常也，反此者病”。气虚可兼阳虚、阴虚。“肾气衰，则一身之精气无所管摄，故妄行而出不时”，维护肾气、固摄肾精是补肾的重要环节；同时要顾护脾胃之气。脾为后天之本，气血生化之源，所谓“五脏皆虚，独治后天脾胃”，强调了调理脾胃的重要性。肾为先天之本，脾肾在生理上相互资助、相互促进，在病理上亦常互相影响，互为因果，补益脾。肾之气，则可使脾肾正气充足，脏腑功能正常，卫气固表，邪毒不侵。常用补气药有生黄芪、党参、炒白术、太子参、山药等。其中黄芪甘、温，补气，既能升补脾气，又能固表止汗：党参甘、平，配伍黄芪，补气作用加强，不仅补中健脾，又能益气固表。若见舌质红、苔薄少津的阴虚征象，则配以太子参，补气生津，兼以养阴。白术甘、苦，性温，益气健脾、调补脾胃，兼有化湿利水之功；山药性甘、平，补气健脾、燥湿利水。若兼阳虚，则配杜仲、淫羊藿、菟丝子、益智仁等；兼阴虚，则配麦冬、石斛、玉竹、枸杞子等。
2．2清利湿热
湿、热两邪在CKD中可单独存在，但临床中更多的是两邪夹杂，湿热互结。《医方考》中云：“下焦之病，责之湿热。”肾居下焦，故湿热证极为普遍。湿热为邪实之证，既可因外感而发，又可由病体继发，加之正虚因素的存在，则湿热更易产生，且不易消散，这也是CKD缠绵难愈的根本原因。故而清利湿热显得尤为重要。清利湿热有治湿、治热和湿热同治三方面。治湿包括：①化湿法，常用药有藿香、佩兰、苍术、厚朴、砂仁；②燥湿法，常用药有法半夏、紫苏梗；③利水渗湿法，常用药有益母草、茯苓、薏苡仁、车前子。治热包括：①清热泻火，常用药有石膏、知母、栀子、夏枯草、石决明；②清热解毒，常用药有金银花、连翘、蒲公英、板蓝根、射干：③清热凉血，常用药有生地黄、玄参、牡丹皮。湿热同治，常用清利湿热药有积雪草、六月雪、土茯苓、白花蛇舌草、荔枝草、石韦、泽兰、泽泻、虎杖。在上述常用药中，半夏辛、燥，燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结：紫苏梗辛、甘、微温，能宽胸利膈、顺气安胎，两药同用，燥湿化痰、行气宽胸作用好。六月雪性凉、微辛，清热利湿、补虚舒筋、疏风解表；土茯苓甘、平，可解毒除湿、通利关节，二药为伍，既可清热解毒利湿，又可活血化瘀。法半夏、紫苏梗、六月雪、土茯苓四药，既可辛温燥湿，又可清热利湿，共祛湿热二邪。
2．3活血化瘀
叶天士云：“初则气结在经，久则血伤入络。”说明病久必有血瘀形成，主张“久病必治络”。CKD后期，正虚邪毒日久，致瘀象明显。常用方法有补气活血、滋阴活血、化湿活血、温阳活血。常用药包括郁金、JIl芎、虎杖、延胡索、炒当归、制何首乌、丹参、桃仁、红花、牛膝、莪术。其中郁金辛、苦、寒，行气解郁、活血止痛，既能活血祛瘀，又能行气开郁；川芎辛温而燥，活血行气之功较甚；泽兰苦、辛，微温，活血化瘀、行水消肿；泽泻甘、淡、寒，利水渗湿、泄热化痰；虎杖苦、寒，清利解毒、破血活血。五药共用，养血和血、活血化瘀，寒温并用，润燥相济，补气活血可防止气血壅滞，祛瘀破血又可防止耗伤气血。
2．4降泄浊毒
湿热瘀毒经久不去，壅盛三焦，不仅会阻碍气机升降，致使清气不升、浊气不降，而且会使正虚日甚、邪实愈加。这些病理产物生于脏，其排泄主要靠六腑，六腑的生理功能是传化物。“六腑以降为顺”、“以通为用”。若通降不和，则病理产物在机体停聚，导致病情恶化。故选用降泄之品，泄浊排毒，十分重要。常用方法包括降泄湿浊、和络泄浊及通腑泄浊。降泄湿浊、和络泄浊在前面已作描述。此处主要指通腑泄浊，常用通腑泄浊药物为制大黄，大黄苦、寒，既可降泄浊毒，促进湿热瘀毒由下排出，又可活血祛瘀，助瘀血得化，制用还可防止攻克太过而伤正。当然，CKD发病过程并非仅有某种病机单独存在，而是多种虚实病机同时并存，如并非早期仅仅存在脾肾亏虚、中期才会出现湿热瘀浊等病理产物、晚期瘀滞单独发生，而是正虚、湿热瘀浊缠绵交错，不可分割，在正虚湿瘀并存的基础上，早期以正虚为主，中期以湿热为著，晚期瘀象明显，故临证切不可将标本分割论治。
3典型病例
患者，男，35岁，既往有慢性乙型肝炎病史5年余，乙肝表面抗原阳性，否认其他疾病史。2007年1月起无明显诱因出现腰酸乏力，未予重视。后因喉部出血就诊，查尿常规示尿蛋白+++，隐血十+，血肌酐(SCr)552“mol／L，BP l50／70 mm H9，B超示双肾弥漫性病变，诊断为“慢性肾功能不全”，曾予降压、纠酸、补钙、纠正贫血等保守治疗，疗效欠佳。SCr波动在500～762¨mol／L之间。2008年2月查8超示：左肾9．2 cm×3．6 cm×3．i cm，右肾9．2 cm×4．2 Cm×3．8 cm，双肾实质性损害，双肾缩小。l周前患者微有感寒，喷嚏时作，鼻腔出血，夹有黯红色血块，头晕，前来就诊。查：红细胞l．52×10”／L，血小板509／L；尿素氮(BUN)36．25 mmol／L，SCr 700．7 umol／L，二氧化碳结合力(C0。CP)12 mmol／L，尿酸(uA)656．9mol／L，磷2．39 mmol／L，镁l．39 mmol／L。患者腰酸乏力，头晕头痛，时有鼻腔出血，恶心欲吐，纳谷不香，夜寐可，大便尚调，小便泡沫多，24 h尿量约I 500 mL。无发热恶寒，无咳嗽咯痰，无腹痛腹泻，无呕血黑便，无关节疼痛。BP l20／70 ulm H9，身高l．73 Cm，体重60 k9，慢性病面容，贫血貌，形体消瘦，舌淡、边有齿印，苔薄白微腻，脉细。余无特殊。结合患者病史及实验室检查，通过初步计算，粗略得出患者内生肌酐清除率(eGFR)为Il mL／(min·I．73 m2)，可明确诊断为：CKD 5期，原发病考虑为慢性肾小球肾炎。西医治疗包括休息、低蛋白饮食、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、降压、抗凝等一般性处理。辨治：本案患者为脾肾亏虚，。肾精不足。“腰为肾之府”，肾气不充，腰府不得温煦濡养，故见腰酸；肾虚气血生化不足，不能上荣头面，则见头晕头痛、乏力；脾胃气虚，纳运无力，胃失和降，胃气上逆，故见恶心欲吐、纳谷不香：脾虚无以运化水湿，肾虚无以蒸化水液，水湿内蕴，聚邪成痰，则见舌淡、边有齿印，苔薄微腻；痰湿邪浊日久化瘀．则易见鼻衄等变证。辨证为肾虚湿瘀，治宜补肾健脾、利湿泄浊、活血化瘀。药用：生黄芪30g，党参15g，制苍术15g，炒白术15g，法半夏12g，紫苏梗12g，黄连3g，泽兰15g，泽泻15g，虎杖20g，姜竹茹12g，石韦15g，积雪草30g，六月雪30g，土茯苓30g，制大黄6g。水煎，每日服3次。方中黄芪为君，补益脾肾之气；党参、白术为臣，辅黄芪共补脾肾，扶正固本；苍术、半夏、紫苏梗、石韦、积雪草、六月雪、土茯苓共奏燥湿、利湿、清化之功，使湿热之邪得化；黄连、竹茹降逆止呕；泽兰、泽泻、虎杖、制大黄活血逐瘀，制大黄又可通腑降浊。患者服药3周后，症状明显改善，腰酸乏力好转，头晕、鼻衄均未再作，无恶心呕吐，纳可。