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肝在五脏病中占主导地位，肝气郁结则是肝病病理变化中最具特征性，且最为常见的证候表现，是肝病证候的核心。笔者以中医理论为指导，以肝气郁结为研究内容，采用流行病学调查设计，对临床肝气郁结的病种分布情况、兼证及病机相关脏腑的关系、病因及相关发病因素、临床表现及治法方药的运用情况等都作了全面的调查研究。本研究仅重点探讨肝气郁结的病机特点，尝试为中医病机学研究提供新的思路和方法。
1资料与方法1．1病例来源
2000年1月-2001年12月湖南中医学院第一附属医院、第二附属医院及第三附属医院所有住院病例。
1．2病例选择
1．2．1诊断标准肝气郁结证：胸胁、乳房、少腹胀痛；抑郁太息；烦躁易怒；巅顶头痛或咽有梗阻感；脉弦。以上5项中具有3项者。肝气郁结兼证：症状体征兼具肝气郁结证中至少2项者。
1．2．2纳入病例标准①凡中医证候诊断符合肝气郁结证及兼证辨证标准的病例皆为纳入对象。②存在2个以上中医证候诊断的病例，以第一诊断属肝气郁结及兼证者为纳入对象。1．3调查内容
①一般资料：包括性别、年龄、职业、病因、病程、发病时间等。②中医诊断及西医诊断，中医诊断又包括病名、证名、症状、舌象、脉象。③临床处方用药情况。
1．4调查方法
采取整群抽样法，从所有住院病例中查找临床中医证候诊断属肝气郁结及兼证者，认真逐项填写调查表格，对所获取的病例按本研究采用的辨证标准进行辨证，剔除不符合纳入标准的病例。
1．5统计学方法
将调查的内容输入计算机，运用SPSS11．0统计软件进行统计分析。
2调查结果
从湖南中医药大学第一附属医院、第二附属医院及第三附属医院2000年1月--2001年12月33 524份住院病历中，查找出符合纳入标准的病例612例。
2．1中西医病种分布
根据《国家标准中医临床诊疗术语证治要览》中西医病名对照及其分类，612例肝气郁结及相兼证候病例中主要涉及7大类，52个中医病种，57个西医病种。其分布如下。
肝系病类：肝着(慢性肝炎)290例；肝积(肝硬变)27例； 肝癌(原发性肝癌)18例；肝痞(脂肪肝)5例；肝瘤(肝血管瘤)2 例：鼓胀(肝硬变腹水，腹内癌肿之腹水)11例；胆瘅(急性胆 囊炎)3例；胆胀(慢性胆囊炎)12例；胆石(胆石症)12例；胆 癌(胆道恶性肿瘤)3例。共383例。
脾系病类：胃络痛(慢性浅表性胃炎)89例；胃疡(胃及十 二指肠溃疡)33例；胃瘅(急性胃炎)6例；胃反(幽门梗阻)2 例；胃癌(原发性胃癌)3例；食管瘅(反流性食管炎)4例；食 瘕(十二指肠壅滞症)1例；大瘕泄(慢性结肠炎)7例；久泄(慢 性肠炎)3例；肠瘤(胃肠息肉)4例；肠郁(肠道神经症2例、 肠道易激惹综合征2例、肠功能紊乱1例)5例；肠结(机械性 肠梗阻)1例；气腹痛(胃肠痉挛)1例；胰瘅(急性胰腺炎)5例； 胰胀(慢性胰腺炎)2例；胰癌(胰腺癌)1例。共167例。
脑系病类：癫病(抑郁症3例、精神分裂症3例)6例；不 寐(神经性失眠)1例；神劳(神经衰弱症)4例；脏躁(更年期综 合征)6例；卑一喋(反应性抑郁症)1例；百合病(病后神经功能 紊乱)1例。共19例。
妇女经、带、胎产、杂病类：痛经(原发性、继发性)3例； 盆腔炎3例；经行情志异常(经前紧张综合征)2例；绝经前后 诸症(妇女更年期综合征)2例；肠覃(卵巢囊肿)2例；妊娠瘙 痒症(肝内胆汁淤积症)2例。共14例。
颈瘿病类、乳房病类：乳癖(乳腺囊性增生症)5例；瘿气 (甲状腺功能亢进)3例；肉瘿(甲状腺瘤)1例；乳癌(乳腺癌)1 例。共10例。
眼病类：青风内障(原发性慢性开角型青光眼)2例；绿风 内障(原发性急性闭角型青光眼)1例；视瞻昏渺(慢性球后视 神经炎)3例；青盲(视神经萎缩)1例；近视(近视眼)1例；暴 盲1例。共9例。
传染病类：肝热病(急性病毒性肝炎)3例；肝瘟(急性病 毒性重症肝炎)1例。共4例。
其他：肺胀(慢性阻塞性肺气肿)1例；疣目(寻常疣)1例； 胁肋痛(肋间神经痛)3例；梅核气(咽异物感)1例。共6例。
2．2证候构成
单纯肝气郁结证124例，占20．2670；相兼证候488例，占 79．74％。
肝本脏之兼证：肝郁湿热74例；肝经郁热12例；肝郁湿 困3例；肝郁血瘀8例；肝郁血瘀痰结1例；肝郁血虚4例； 肝郁阴虚 2例；肝郁痰火4例；痰气郁结9例。共117例。
与脾相关之兼证：肝郁脾虚142例；肝郁脾虚兼湿热内蕴 52例；肝郁脾虚兼湿热瘀阻9例；肝郁脾虚兼瘀毒内结4例； 肝郁脾虚兼气阴两虚1例；肝郁脾虚血瘀8例；肝郁脾虚兼水 湿内停6例；肝郁脾虚兼血虚生风1例；肝郁脾虚兼夹化火2 例；肝郁脾虚兼胃失和降1例。共226例。
与胃相关之兼证：肝胃不和70例；肝胃不和兼痰瘀阻膈
1例；肝胃郁热46例；肝胃郁热兼脾虚1例；肝胃郁热兼阴血亏虚1例；肝胃气滞4例；肝胃气滞血瘀1例。共124例。
与胆相关之兼证：肝胆气滞10例；肝胆郁热8例。共18例。
其他兼证：肝郁心血亏虚2例；肝郁脾肾亏虚1例。共3例。
由上可以看出，在肝郁证及其相兼证候中，以相兼证候为主，单纯肝气郁结证仅占20．26％。在相兼证候中，除肝本脏兼证外，主要与脾、胃、胆三脏关系密切，占与他脏相兼证候99．19％，其中尤与脾胃关系密切，占94．34％。从证候分布上看，主要含有肝气郁结、肝郁湿热、肝郁脾虚、肝郁脾虚兼湿热内蕴、肝胃不和、肝胃郁热6个证型，分别占总例数的20．26％、12．09％、23．20％、8．50％、11．44％、7．19％，其他证型之和仅占总例数17．32％。另外，在统计中还发现，单纯肝气郁结证病种分布最广泛，涉及中医病种27种，占中医病种数51．92％；而肝郁脾虚兼湿热内蕴证仅分布于肝着单一病种中，说明肝郁证及其兼证各证型在病种分布上有显著差异。
2．3症状
本组资料中，肝气郁结及相兼证候症状出现率由高到低排在前12位的依次为：胸胁、乳房、少腹胀痛>纳差>神疲乏力>抑郁太息>口干>小便黄>脘腹胀满>口苦>寐差>大便溏泄>嗳气>大便干结。以胸胁、乳房、少腹胀痛，纳差，神疲乏力较为常见。三者症状出现率分别为78．59％、73．53％、66．50％。
2．4临床用药
本组资料中，常用药物使用频率由高到低排在前12位的依次为：柴胡(562次)、白芍(478次)、甘草(414次)、枳壳(365次)、茯苓(335次)、白术(274次)、郁金(230次)、香附(207次)、陈皮(192次)、川芎(159次)、丹参(141次)、党参(125次)。
3肝气郁结病机特点分析
3．1肝气郁结的广泛性——杂病多郁
中医理论认为肝为刚脏、五行归木，主疏泄，喜条达，恶抑郁。疏泄即疏通畅达之意，即人体肝脏犹如春升之气，具有条顺、畅达、疏通的特性。《类证治裁》云：“凡上升之气，皆从肝出。”疏泄是维持肝脏自身功能活动的基础。肝能疏泄无形之气，又能调畅有形之血，对机体内的气、血、精、水的代谢及动态变化，起着调节、控制的特殊作用。《读医随笔》云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而无病。”如稍有郁滞则将发生各种疾病。《读医随笔》又云：“凡病之气结、血凝、痰饮、浮肿、脘腹胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹虚损等，都和肝气不能舒畅有关。”近代名医岳美中先生更指出：“临床所见杂病，肝病十居六七。”故肝失疏泄，气机郁结，失于条达，则脏腑气化失司，气血运行不畅，津液失于疏布，二便排泄不利，诸病由生，见症多端。本研究从临床资料分析，论证了肝气郁结致病的广泛性：612例肝气郁结及相兼证候病例中共涉及52个中医病种、57个西医病种、7大类中医疾病体系，与现代医学的消化、神经、循环、内分泌、生殖等系统的疾病都有密切联系，尤以消化和神经系统最为突出。其中，单纯肝气郁结证病科分布最广泛，涉及中医病种27种，占本组病种数的51．92％。由此可见，从理论及临床资料分析均提示“杂病多郁”的客观事实。故加强对肝气郁结的理论和临床的系统研究具有重要意义。
3．2肝气郁结的复杂性——变证多端
肝气郁结既是机体受损时的一种病理变化，同时又是促使诸病丛生的致病因素。肝郁既可单独致病，又可夹杂于各种致病因素之中，而且往住寒热交错，虚实夹杂，造成临床肝气郁结证候的复杂性。
在本组资料中，单纯肝气郁结124例，占20．26％；肝气郁结兼证488例，占79．74％。肝气郁结兼证共涉及30种证型，其中肝本脏兼证9种，与脾相关兼证1O种，与胃相关兼证7种，与胆相关兼证2种，其他类型兼证2种。且往往几种证型并见，如肝气郁结与脾相关兼证中，除肝郁脾虚外，还可见肝郁脾虚兼湿热内蕴、肝郁脾虚兼湿热瘀阻、肝郁脾虚兼瘀毒内结、肝郁脾虚兼气阴两虚、肝郁脾虚血瘀、肝郁脾虚兼水湿内停、肝郁脾虚兼血虚生风、肝郁脾虚兼夹化火、肝郁脾虚兼胃失和降等证。说明临床上肝气郁结以兼证多见，且证候繁杂。
气血津液，贵在流畅，滞则百病生，然诸郁诸滞之始，又始乎肝，肝郁为六郁之首。肝郁则气机失畅，血不畅行而瘀；肝为刚脏，内寄相火，郁久生热，易从火化而成火郁；肝气郁结，还会影响水液代谢，致水湿潴留而成湿郁；湿结为饮，饮炼为痰，或郁热灼津生痰而成痰郁；肝郁而克脾土，致脾运化失常，饮食滞留而成食郁。朱丹溪说：“开郁利气为主，谓气郁而湿滞，湿滞而成热热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不化，此六者相因为病也”。在本组资料中，肝郁血瘀、肝郁化火、痰气郁结、肝郁食滞、肝郁脾虚水湿内停等兼证的出现，亦说明六郁以气郁为主导且彼此影响、互为因果，由此决定了其错综复杂的证候表现。肝气郁结不仅其本身证候容易兼夹，而且易于转化。如肝郁日久，化热化火，肝郁化火可致肝火上炎；肝火易伤阴灼血而致肝阴血不足；阴亏于下，阴不制阳而致肝阳上亢；肝阳亢逆无制，肝阳暴涨而致肝阳化风等，故肝气郁结为变证之源。
由于肝气郁结具有变化多端的病机特点，因此，只有充分认识肝气郁结证候的复杂性，进一步深入探讨其临床变化规律才能更好地指导治疗。
3．3肝气郁结的倾向性一易传脾胃
肝郁为百病之始，六郁之首，肝气郁结可导致血瘀、化火、湿阻等多种病变，亦可影响其他多个脏腑，但从本组资料分析，
肝气郁结最易乘脾而致脾虚，犯胃而致肝胃不和等与脾胃相关病证。清代李冠仙《知医必辨》云：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻，又或上犯胃土，气逆作呕，两胁胀痛。”因此’肝气郁结病变易传脾胃，本研究从以下方面论证了这一点。①本组资料显示，肝气郁结主要与脾、胃、胆三个脏腑关系密切，占与他脏相兼证候99．19％，其中尤与脾胃关系密切，占94．31％。②从证候分布上看，排在前6位的证候分别为肝郁脾虚(23．20％)、肝气郁结(20．26％)、肝郁湿热(12．09％)、肝胃不和(11．44％)、肝郁脾虚兼湿热内蕴(8．50％)、肝胃郁热(7．19％)。除肝本经证候外，均与脾胃相关。③从肝气郁结及相兼证候各主症的症状出现率看，排在前3位的症状依次为胸胁、乳房、少腹胀痛，纳差及神疲乏力，纳差及神疲乏力的症状出现率分别为73．53％、66．50％。④从药物使用频率看，612例肝气郁结及相兼证候病例中，健脾益胃药茯苓及白术使用频率均较高，分别为335次及274次。由此可见，肝气郁结病机相关脏腑中以与脾胃关系最为密切，肝气郁结病变易传脾胃。临床证治，最终要落实到损及何脏腑，这样在用药时才能有鲜明的针对性。因此充分认识肝与脾胃在病机上的密切联系以及肝气郁结病变易传脾胃的病理变化对进一步指导临床证治有重要意义。
4结语
临床流行病学是将现代流行病学和临床医学结合起来的一门医学边缘学科，其特点是从宏观入手，以人群为研究对象借助先进的技术进行调查研究并获得可信结果加以描述和统计处理，使认识从表面现象深入到内在联系，从感性上升为理性。在中医学领域中，虽已渗透了流行病学的方法，但仍大都局限于证的病理生理学研究及诊断标准的确立上，而对证的中医病机研究却很少有人涉及。笔者通过临床流行病学调查分析，重点探讨了肝气郁结的病机特点，不仅为中医教学、医疗、科研提供了可靠依据，同时也证实此法比较客观、真实，符合临床实际情况，是中医病机学研究的可取方法。