孕妇母婴AB0血型不合的中医药防治进展

    母婴AB0血型不合是高危妊娠的一种，是由母体内存在的与其胎儿红细胞不合的IgG血型抗体而引起的同种被动免疫疾病。最多见的是母亲血型为O 型，胎儿血型为A型或8型。由于胎儿和母亲血型不相容，胎儿红细胞进入母体循环，使母体产生相应抗体，其中IgG类抗体通过胎盘，作用于胎儿红细胞，产生不同程度的溶血，可引起流产、死胎、死产、新生儿早发性黄疸、心力衰竭或核黄疸等后遗症，严重影响新生儿生存质量。该病起病隐匿，孕妇在妊娠期多无明显临床症状，要依据检验血清抗体才能确诊。
    一般认为，当母体血清中抗体效价≥l：64时，可能发生新生儿溶血，需要加强观察；当抗体效价≥l：128时，提示新生儿很可能受影响；抗体效价≥1：512 时，新生儿几乎100％受影响，而且随着孕周增加抗体效价也随之升高。孕前、产前检测母体体内IgG型抗A(B)抗体的效价水平对该病进行早期阻断和治疗至关重要[1]。
    中医学对该病虽无确切的病名记载，但根据其临床表现，以流产为主要表现者属于中医学“胎漏”、“胎动不安”、“滑胎”、“堕胎”、“小产”；以胎儿水肿为主要表现者属于“胎水”；以新生儿早发性黄疸为主证，则属于“胎黄”、“胎疸”等范畴。
    以往对母婴血型不合的研究多集中于产后新生儿的治疗，而该病可发生在妊娠的任何一个阶段，导致流产、早产、死产，因此研究方向已逐渐转向对孕妇在孕前及妊娠期的早期干预。现将近年来中医药治疗本病对孕妇的研究概况综述如下。
1  孕前、孕期的早期预防治疗
    对既往有流产、死胎、早产、死产及新生儿溶血等不良孕产史的或女方为0型血的夫妇，妊娠前需进行血清抗A或抗B抗体检测，对确诊为母婴血型不合的孕妇予以中药为主的孕前期预防性治疗和孕期的中医截断疗法的治疗。
    妊娠期母儿间血液循环是相互独立的系统，妊娠时如果胎盘绒毛有微小的破损，胎儿的抗原即可进入母体，使母体致敏。母体IgG抗A或抗B抗体通过胎盘作用于胚胎，与A(B)抗原结合，致胚芽停止发育，导致流产。由于红细胞抗原在胚胎5～6周时已形成，因此母儿AB0血型不合多见于早期自然流产。AB0血型不合的孕妇在孕前及孕早期血清IgG抗体效价已有上升，治疗时问的早晚是防治流产的关键。
    AB0母儿血型不合的孕妇血清抗体效价与妊娠次数及患者年龄有关，妊娠次数越多，患者年龄越大，其血清抗体效价越高。故本病防治应在妊娠前开始，待抗体效价治疗至正常后方可妊娠，妊娠后其中药治疗也应从妊娠早期开始，妊娠中、晚期中西医结合持续治疗至足月分娩，才能有效提高治愈率口]。
    沈寅琛等[3]用茵陈蒿汤加减在孕前及孕早期防治血型不合所致早期自然流产。孕前以茵陈汤加味(茵陈9～20 9，黄芩9～12 9，制大黄3．0～4．5 9，甘草6 9，益母草lo g)，并用避孕套避孕，每月复查抗体效价，低于1：32可停服并取消避孕措施。孕后口服茵陈汤，复查抗体效价，直至抗体效价下降至l：32 可停服。结果显示，其孕前及孕6周内降低抗体效价，防治流产有效率分别为92．86％与88．24％，5例在孕6 周以上方用药．效果欠佳，有效率只有20％，孕前及孕6 周内治疗有效率与孕6周以上治疗有效率有明显差异。
    王建新等-认为复发性流产患者的体质属先天禀赋不足、脾虚湿胜。湿浊蕴积胞中，酿成胎毒，使胎元受损，甚则堕胎、小产。而反复堕胎、小产，又进一步损伤肾气，造成气虚。《景岳全书•妇人规》日：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然”。遂运用补肾益气逐浊法，在孕前先培其损，去其有余，补其不足，力求肾精充盛，胞脉通畅，摄精成孕；孕期补肾逐浊安胎，促胚胎发育，保母子平安。方用黄芪、菟丝子及蚕砂颗粒剂口服，有效降低了患者血清中抗体效价，降低流产率。方中黄芪能增强机体免疫功能，益气保胎；菟丝子能促进黄体功能，防止流产。研究者还发现当抗体效价≥1：128以上时，流产发生率与孕妇血清抗体效价高低呈正相关，且流产次数越多，治疗有效率越低。因此，有流产史的流产后应及早治疗，尽早降低抗体效价，这是保胎成功的关键。
2中药治疗
2．1清热利湿
中医学认为“由于胎元化生，孕育之始，父母淫欲之火，隐于父精母血，传于胎中，致使胎儿脏器之异常”，“母有湿热，热传胞胎，化为胎毒，闭结在血而生后即发黄疽”，《诸病源候论•胎疸候》日：“小儿在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎，致生下小儿体皆黄，谓之胎疸也”。由此可见，本病的发生是由湿热蕴阻胞胎所致，以清热利湿为治疗大法。故现代医家对茵陈、大黄研究甚多，多以茵陈蒿汤加减治疗为主。
    姚水平等[5]给予口服中药茵陈蒿汤及西药治疗56例，新生儿无一例死亡及病理性黄疸发生；对照组30例分娩死婴2例；4例新生儿严重黄疸，其中1例死亡。李琼等[6]用茵陈蒿汤加味(茵陈蒿、栀子、制大黄、黄芩、甘草)内服和(或)茵栀黄注射液(茵陈蒿、栀子、黄芩、金银花)静脉滴注。结果：l个疗程后，抗体效价降低，有效率达90．77％；2个疗程后，有效率达95．38％，总治愈率l00％。陈静等[2]予复方茵陈合剂配方颗粒(茵陈l0 9，黄芩12 9，丹参12 9，茯苓12 9，猪苓l2 9，甘草l5 9)，标本兼顾，攻补兼施，清热利湿化瘀而不损伤胎儿，治疗组新生儿溶血病发生率明显降低。李桂娥等[8]予紫芪茵陈汤(紫河车8 9，黄芪12 9，绵茵陈l5 9，山栀子8 9，熟大黄3 9，田基黄15 9，黄芩8 9，党参l5 9，金银花l2 9，甘草6 9)，治疗143例，降低抗体效价总有效率为84．6％；对照组80 例给予能量合剂、维生素C、维生素E治疗，总有效率为48．8％。
    药理学研究证明，茵陈、大黄、黄芩等含有A(B) 血型物质，可在胎儿体内与红细胞竞争抗体，减低A (B)抗体对A(B)红细胞的凝集力，直接起到降低母体抗A(B)抗体效价的作用，从而保护胎儿。大黄具有逐瘀通经，利水消肿之功效，不仅可减少已生成的抗A(B)抗体，还能抑制红细胞抗体的产生，虽属妊娠禁忌药，但用量小且为同煎，无损胎气。而且，大黄的运用是治疗母婴AB0血型不合关键所在，应做到慎用、巧用、活用、妙用。在用量上的灵活加减，药材炮制上的灵活转换，以水煎服为主，禁用后入，冲泡，服法以多次呷服为宜，如此应用大黄，使治病与保胎并驾齐驱，收到事半功倍的疗效[9]。
    张灵芳等[10]认为该病病机为湿热内蕴、毒邪侵扰，予清热利湿解毒法治疗。以清热利湿解毒中药配合黄体酮针肌肉注射．用至孕28～32周。中药方：茵陈9 9．淡子芩9 9．葡伏堇209．蒲公英l5 9．忍冬藤20 9，夏枯草12g．生地15g．冬桑叶15g，焦山栀6g，湿热甚者加用黄毛耳草，热毒重者加用丹皮、蛇舌草，气虚者加太子参、清炙芪、炙甘草等，肾虚者加杜仲、桑寄生等．有出血者加地榆炭、川断炭、狗脊炭等，治疗组治愈51例，总有效率为80%，对照组治愈43例．总有效率为51%。
    杨大士等[11]认为母有湿热，热传胞胎，化为胎毒，瘀结在血而生后即发黄疸。《伤寒论.辨太阳病脉证》并治》中认为：“太阳病，身黄……”，黄疸与三焦有关。《伤寒论》将小柴胡汤证列于太阳篇中，其可清肝胆、利枢机、解邪热，进而可达到和解表里，调和阴阳，协调升降，并具有通调三焦，调理肝脾、肝胃不和的功能。予小柴胡汤加茵陈配伍处方(柴胡l2 9，黄芩12 9，茵陈12 9，法半夏l2 9．党参15 9．生姜6 9．甘草6 9，大枣6 9)．口眼至抗体效价正常或直至分娩：
2．2标本兼治
    目前更多学者趋向认为：脾肾虚损．胎元失养．湿热蕴结，以至气滞血瘀，形成本虚实之证是本病主要的发病机制，从而治法也转向健脾、益气、滋阴、补肾．清热利湿、活血祛瘀，标本兼治。根据妊娠期的病理生理特点，充分考虑治病与安胎并举。
2．2．1  补肾阴、清湿热  陈科[12]认为该病是先天禀赋不足，父母遗传所致，又感受湿热之气．熏蒸亏于胞宫，致使新生儿黄疸的发生。故本病基本为肾虚．先有肾虚不足，才易为湿热、热毒所伤，故采用治以补肾阴、清湿热。方用六味地黄丸合茵陈蒿汤加减，标本兼治。六味茵陈汤药方组成：茵陈30 9，大黄3 9，生地15 9，黄芩15 9，桑寄生l5 9，泽泻15 9，茯苓20 9，山药20 9，丹皮10 9，栀子10 9，砂仁10 9，内金9 9，甘草5 9，口服至抗体效价正常或至分娩。治疗50例孕妇中，血型抗体效价下降47例，有效率为94％，产后新生儿AB0溶血病发生3例，发生率为6 V0。柳春玲[13]用茵陈蒿汤合六味地黄汤(茵陈l2 9，制大黄5 9，黄芩10 9，甘草6 9，当归10 9，川l芎10 9，白芍10 9)口服，小腹下坠者加杜仲、菟丝子、桑寄生各l2 9．直至治愈或分娩前，治疗29例，总有效率为93．1%。杨德义[14]用清热养阴汤药(茵陈30 9．焦栀子l2g．制大黄3～5 9，黄芩12 9，青蒿12 9．旱莲草lj 9．女贞子15 9，菟丝子l2 9，白术12g．甘草9g)恶心、口泛清水加紫苏梗12 9．砂仁5 9：肾虚腰酸明显加杜仲12 9，桑寄生l2 9：睥虚乏力明显加黄芪20g．党参15 9；抗体效价1：1024加白花蛇舌草l5 9．垂盆草20 9：孕早期制大黄用3g．中晚期可适当加大用量。
2.2.2  补肾安胎、清湿热   粱卓等[15]采用坤草安胎汤治疗ABO血型不合所致自然流产。药用：当归15g，川芎10g，熟地黄20g，续断15g 9，益母草20 9．白芍15g，菟丝子20g，白术1 5 9．桑寄生l5 9，黄芩20g，茵陈篙15g，炙甘草10g。加减：腹痛甚至重者加白芍至20g；阴道流血者加地榆炭15 9；小腹坠张明显者加升麻15g．黄芪20 9。从确诊之日起口服．于妊娠中晚期予西医综合治疗10 d。结果表明可明显降低血清抗体效价水平，调节机体免疫功能与状态，达到保胎效果。夏祥阶等[16]用子安益母丸(组成：菟丝子20g．黄芪20 9，党参20 9，白芍20g，枸杞子15g．桑寄生l5 9，益母草l5 9，当归15 9．菌陈篙17 9．川续断l2 9，杜仲12 9，白术12 9，香附12 9，黄芩12 9，制大黄9 9，川芎9 9，炙甘草9 9)服药至分娩或动态观察抗体效价降至1：128以下时可停药。于孕第26、30、34周各进行lo d的综合治疗，用10％葡萄糖注射液40 ml加维生素C 500 m9，静脉注射，每日1次。维生素E每日l00 m9，整个孕期服用；每日吸氧2次，每次30 rain。
2．2．3  健脾安胎、清湿热  范晓艳等[17]和陈颖异等[18]认为该病的致病关键是湿热瘀邪，发病根本原因是脾肾亏损，治疗原则是祛邪扶正、治病安胎。自拟“莲黄汤”(莲房l0 9，黄芪l 5 9，制大黄6 9，茵陈20 9，杜仲20 9，木香6 9，白术10 9，仙鹤草20 9)为主方进行辨证加减，研究其对母儿AB0血型不合溶血病抗体效价的影响，结果抗体效价有效下降，总效率为91．4％。
2．2．4益气安胎、清湿热  镁日斯等[19]认为该病病因是先天禀赋不足，父母遗传所致，又感受湿热之气，熏蒸于胞宫，致使新生儿黄疸的发生。治疗要从孕期开始，保护易感的胎儿。提出益气养阴固本，清热解毒安胎的方法，组成茵芪合剂(黄芪、白术、川断、黄芩、茵陈、栀子等)。在大量使用清热利湿药物同时，加用益气固本药，做到清热利湿而不损伤孕妇的正气。
2．2．5益气化瘀、清湿热  有学者认为母儿血型不合的主要发病机制是红细胞凝集破坏，造成堆积而发生溶血。据其症状相当于中医学“瘀血”范畴，由于瘀血内阻，新血运行不畅，冲任失其荣养，导致胎儿流产、宫内死亡、死产等。李海霞等[20]认为肾虚为本，气血虚弱所致中气不足，致孕妇湿热太盛，从而小儿在胎中受母热毒，湿、热、瘀三者是致病之因。给予El服新溶l号(木香l2 9，当归150 9，益母草膏500 9，白芍150 9，川芎150 9，为l个月药量，加工成6～9 9蜜丸)。全方攻补兼施，共奏补肾益气安胎、清热利湿退黄、行气活血化瘀之功。并分别于孕中、晚期各进行综合治疗10 d，予吸氧，口服维生素E。
3中药分阶段治疗
    王雅琴[21]认为AB0母儿血型不合所致滑胎，在病因上即有母、胎先天禀赋血型之差异，在病机上又有脾失健运．湿郁化热，湿热互结，传于胚胎之特点。脾肾两虚．冲任不固为本病内因；湿热互结，抗体效价升高为本病病理产物；屡孕屡坠为本病临床表现，其治疗当补肾健悍与清热利湿并重。治疗时机宜在末次流产后避孕达6个月以上，计划妊娠前3～9个月为佳。并分妊娠前、妊娠后2个阶段治疗。
    妊娠前以补肾安冲．清热利湿为主，预培其损、防重于治。予六味地黄汤加减(熟地黄30 9，山药30 9，山茱萸30 9，杜仲l5 9．茯苓1 5 9，泽泻10 9，菟丝子15 9，续断15 9，桑寄生l 5 9．黄芩10 9，茵陈30 9，制大黄9 9，白术30 9，炙甘草6 9)。脾虚加党参30 9，黄芪30 9；肾虚加狗脊l0 9．淫羊藿l0 9；肝郁加柴胡10 9，枳壳10 9；血虚加当归30 9．白芍药30 9；血瘀加川芎10 9，桃仁10 9。抗体效价值≥1：512加益母草30 9。治疗后抗体效价值连续2次<1：64者停药，计划妊娠。
    妊娠后以健脾补肾、清热利湿、治病安胎为要。尽早口服茵陈汤加味(茵陈30 9，黄芩9 9，制大黄5 9，白术30 9，山药30 9，茯苓30 9，甘草6 9，大枣5枚)，至分娩。妊娠中、晚期以中西医结合治疗为主，于妊娠24、30、33周左右各进行lo d综合治疗。予每日维生素C、维生素E胶丸、吸氧。妊娠38周入院后，予苯巴比妥片lo m9，每日3次，口服，服至分娩。
    益母草活血化瘀，有抑制免疫性抗体的作用，对免疫抗体IgG有屏蔽作用，同时具有促进子宫平滑肌收缩作用，妊娠前抗体效价≥1：512时用之无坠胎之忧，但妊娠后用之恐有碍保胎，故妊娠期慎用。
4单昧药物治疗
4．1茵陈蒿
    王志新等[22]使用大剂量茵陈治疗母儿AB0血型不合孕妇l86例，取得了满意的效果，总有效率达84．9％。
4．2  黄芪
    《本草纲目》日：“黄芪，味甘，性微温，无毒，有益气养元，清热燥湿、泻火解毒、凉血止血、除热安胎之功”。现代研究认为，黄芪有增强免疫力、机体耐缺氧及应激能力的作用；黄芪注射液是从黄芪中提取有效成分精制而成，其中以黄芪皂苷Ⅳ为主，有正性肌力作用；还含具有免疫活性的多糖类物质，类似激素样作用，有免疫调节功能；还含大量微量元素，如Fe、Mn 等。黄芪注射液的多糖物质可能起到抑制溶血反应、增强机体免疫功能的作用，微量元素可促进机体康复。曾莉等[23]用黄芪注射液配合西药，能降低母儿AB0血型不合的血清效价，与口服中药比较，可缩短疗程，减少治疗周期。
4．3鸡骨草
鸡骨草为豆科广东相思属植物，多年生披散灌木，其根叶含有甘草甜素、相思子碱(即N一甲基色氨酸)、胆碱、甾醇化合物、黄酮类、氨基酸、糖类等成分。味甘微苦、凉、无毒、口感好，有清郁热、疏肝祛瘀利湿、健脾等功效，其药理作用是保护肝脏，促进胆汁分泌和增强免疫功效。鸡骨草能清热利肝，健脾固中，扶正不留邪，祛邪不伤元，使胎元得养，冲任可固，从而维持了孕妇的正常妊娠及避免新生儿溶血病的发生。冯惠娟等[24]采用大剂量单味鸡骨草治疗,取鸡骨草100 9，煎成250 ml汤剂服用．每日1次．lo d为1 个疗程，服2～4个疗程，与鸡骨草汤(鸡骨草30 9，溪黄草l5 9，茯苓15 9，莲蓬3只．甘草8 9)对照，其作用效果一致，均能降低效价．减少溶血病的发生。而只用单味鸡骨草可避免复方制剂选药及剂量差异所带来的困难及可能的毒副作用：
5  结语
    母儿AB0血型不合发病率高且危害大，近年来对该病的防治研究渐受关注.对病机的认识从湿热蕴阻胞胎，气血阻滞，发展为脾肾虚损为本，湿热血瘀为标。治疗上由一味苦寒利湿、滑利活血到顾护脾胃，培固胎元；并采用辨病与辨证相结合的方法，根据个体不同情况，针对不同的病因．进行分期施治，逐步形成了完善的病因、病机及治疗体系。中药治疗不但能有效降低抗体效价．延长孕周．而且能改善子宫内环境，有利于胎儿的生长发育．明显改善新生儿预后。中药剂型也从传统汤剂逐步研究出方便使用的丸剂、口服液或注射剂等，便于临床广泛推广应用。
    中医治疗该病虽取得了较大进展，但仍存在不少问题，比如治疗个体化过强、难以规范化，临床观察的样本量小，疗效判定简单．缺乏有效的评判标准和科学的对照，缺乏作用机制的研究：因此，加强中医药治疗该病的基础研究．进行科学规范的临床研究，如扩大临床样本量．采取双盲随机对照等，将使中医药治疗母儿AB0血型不合更加规范化、系统化和科学化。