肝纤维化的中药治疗研究进展

    肝纤维化(hepatic fibrosis，I-IF)是各种致病因素引起肝脏细胞外基质(ECM)弥漫性过多沉积的过程，是多数慢性肝病共有的病理途径。肝纤维化进一步发展可引起肝小叶改建、假小叶和结节形成，进入肝硬化。因此，阻断肝纤维化的发生和发展，对防治肝硬化具有重要意义。肝星状细胞(hepatic stellate cells，HSCs)是肝纤维化发生发展的关键环节，其活化受细胞因子、细胞内信号传导途径调控、活化过程中的相关调控因子，是抗纤维化治疗的重要靶标，因此对关键性细胞因子的来源、作用方式、信号传导途径干预已成为防治肝纤维化的重要措施之一。肝纤维化属中医“黄疸”、“胁痛”、“积聚”、“臌胀”等范畴。中药抗纤维化具有多成份、多环节的作用特点。近年发现中药能调控某些细胞因子及其受体，从而影响其入核及下游相关的信号传导，最终阻止肝纤维化的发展。现将近年来中药抗纤维化的研究进展综述如下。
1单味中药
1．1黄芪：Gui Shuang-Ying等…以10、20、40mg／kg黄芪粗提物灌胃后，可降低大鼠肝脾的各项指标及血清转氨酶活性，肝纤维化大鼠肝组织中透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PC III)的水平以及羟脯氨酸(Hyp)、丙二醛(MDA)含量也显著降低。已降低的超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽(GSH-px)水平发生逆转。体外实验显示，黄芪粗提物显著降低枯否细胞(KCs)培养上清液中肿瘤坏死因子吨(TNF-ct)、肿瘤坏死因子．B1(TGF-B1)水平。结果认为，黄芪粗提物抑制肝纤维化的作用可能与其清除自由基、抑制活化的枯否细胞产生TNF-{x、TGF-p1有关。李成浩和张红英  认为，黄芪提取物可降低四氯化碳(CCl4)致大鼠肝纤维化血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)活性，降低HA、TNF-cL含量，减轻大鼠肝纤维化程度。Yang Yan等  研究了CASE(为黄芪皂苷、黄芪多糖和丹酚酸按70：1：1．85的比例制成)抗肝纤维化的机制，发现其对CCl4诱导的肝纤维化模型大鼠有保护作用，CASE抑制Smad 2的C端磷酸化以及平滑肌肌动蛋白(ct-SMA)表达。体外实验进一步证明，CASE抑制TGF-B1依赖的Smad 2的c端磷酸化以及肌成纤维细胞(MFBs)Smad 2、Smad 3连接区的磷酸化，并呈剂量依赖关系。CASE抑制纤溶酶原激活物抑制物．1(PAI-1)的转录活性，并降低MFBs中TGF-B1诱导的Jun氨基末端激酶的磷酸化。
1．2丹参：Shanthi Wasser等  用丹参提取物处理CCl4诱导的肝纤维化模型大鼠，病理组织学研究发现丹参可逆转肝纤维化，TGF-Bl、前胶原蛋白I、III及组织抑制剂金属蛋白酶．1转录水平均降低，基质金属蛋白酶．13的转录水平增加。郑磊和戴立里  的研究结果显示，
丹参素可上调HSCs中Smad7mRNA表达，下调Smad2、Smad 3 mRNA表达，恢复正常的TGF-B1跨膜信号转导，抑制HSC活化和TGF-B1促进HSC活化。周锐等  研究了丹参素对TGF-B1诱导的HSCs增殖与活化的影响，发现丹参素单独作用降低结缔组织生长因子(CTGF)、(x-SMA表达；对HSCs的增殖有抑制作用，且部分抑制TGF-B1诱导的HSCs活化。覃筱燕等[7-8]研究了丹参酮IIA(TanshinoncIIA，TSN)对大鼠慢性肝纤维化的作用以及对肝纤维化大鼠肝组织胶原纤维表达的作用。结果显示，TSN可降低肝纤维化大鼠血清中HA、层黏素(LA)含量，恢复其血清中已降低的总蛋白(TP)、清蛋白(Alb)含量，并下调肝组织羟脯氨酸(Hyp)含量。HE染色显示，TSN可明显改善肝纤维化的病理损伤；Masson胶原纤维特殊染色发现，TSN可降低肝纤维化大鼠肝组织中的胶原纤维表达。1.3柴胡：主要活性成分为柴胡皂苷。郭景珍等实验发现，柴胡皂苷不仅可抑制HSC的活化，还可抑制其释放白细胞介素(IL)血小板衍化生长因子 (PDGF)和TNF，降低肝组织中TGF-B1、(z-SMA蛋白的表达，降低血清和肝组织中MDA含量，并有提高SOD活性的趋势。可减轻大鼠肝纤维化程度，并可使血清中微量元素锌水平升高、钙水平降低。还可降低肝纤维化大鼠血清ALT、AST水平和HA、LN、IV-C的含量。黄萍n。’研究显示，柴胡总皂苷可降低血清ALT、AST、HA、LN、PCIIT含量，升高血清ALB含量。结 论认为，柴胡总皂苷抑制胶原纤维的形成，具有保护肝 细胞、抗肝纤维化作用。郑纯威等[13 3试验发现，柴胡皂苷在一定程度上可降低肝纤维化模型大鼠的死亡率；改善大鼠肝功能，对模型大鼠血清AST、ALT、ALP 升高和TP、Alb的降低有一定抑制作用；且降低大鼠 Ⅳ型胶原、透明质酸、层黏连蛋白的含量。李素婷等E14] 研究发现，柴胡皂苷．d(SS-d)可明显减少肝组织中ot-SMA表达；降低血清ALT、AST活性和肝组织HyO 含量；促进肝组织病理改变、好转，纤维增生减少。结论认为，SS-d通过降低a-SAM表达，抑制肝HSC的活化达到抗肝纤维化作用。
  1．4苦参：张汝建等   用不同浓度的苦参素干预激活的HSC-T6细胞，可使肝星状细胞的增殖能力降低、凋亡指数升高，且均呈剂量依赖关系。韩海啸等…’研究了氧化苦参碱对体外乙醛造模后HSC增殖抑制及促凋亡作用的影响。结果，氧化苦参碱可使HSC-T6细胞各周期均发生改变，GO期细胞增加、S期细胞减少，表明氧化苦参碱药物血清阻滞HSC从GO期向S期进行，造成GO期细胞堆积，阻滞DNA合成、复制，起到抑制HSC增殖周期的作用。梁建新等   观察80例慢性乙型肝炎(CHB)患者，治疗组用氧化苦参碱注射液150 mg静脉滴注。结果，治疗组HA、LN、PCIII、Ⅳ型胶原(CIV)均低于对照组；治疗组血清中TGF-f11、TNF-Qt水平降低，IL．10增高。杨华等E18]发现苦参素可下调NF-r．B、CTGF蛋白表达。提示苦参素可减缓HS激活与增殖，进而减少ECM合成、促进ECM分解，达到抗纤维化作用。    
  1．5甘草：秦文燕等  的研究认为，甘草甜素可浓度
  依赖性抑制大鼠HSC增殖，其作用机制可能通过降低大鼠HSC cyclinDl蛋白表达，阻止细胞通过G1．S调控点进入s期，使其停滞于G0／G1期，细胞无法进入自主分裂程序，抑制细胞增殖。李小晕等[201用甘草酸二铵对二甲基亚硝胺诱导的肝纤维化大鼠进行干预。结果，各剂量组ALT、AST、ALP、TBIL水平均显著降低，表明该药有较好的降酶、退黄作用。甘草酸二铵各剂量组大鼠肝组织Hyp、血清HA及LN含量均低于模型组，表明该药可抑制胶原合成，具有抗肝纤维化作用。且甘草酸二铵可显著降低肝纤维化大鼠肝组织MDA含量，增加MMP-2表达。提示甘草酸二铵的抗肝纤维化机制与抑制脂质过氧化损伤、增强肝组织MMP-2活性和促进细胞外基质降解有关。
1．6三七：张永生等  探讨了三七总苷对二甲基亚硝胺(DMN)致肝纤维化模型大鼠胶原代谢的影响。结果，三七总苷连续治疗8周后，中度肝纤维化大鼠的Hyp含量明显少于模型对照组。因此认为，三七总苷可降低大鼠胶原沉积，减少DMN所致肝纤维化大鼠胶原含量。曾文勇等E22]观察了三七总皂苷对CCl4诱导的肝纤维化大鼠I型前胶原及TGF-B1的影响。结果认为，三七总皂苷可抑制肝纤维化大鼠I型前胶原及TGF-fl 1的合成表达，减轻肝纤维化程度。
1．7银杏叶：孔庆印等E23]研究表明，银杏叶提取物标准品(金纳多)可改善、控制慢性乙型肝炎患者的纤维化进程，下调肝纤维化指标。其机制可能通过降低TGF-p1、PAF水平抑制HSC活化，减少ECM分泌，改善肝脏微循环，达到抗纤维化的目的。张晓苹E24]研究发现，银杏叶提取物可减轻大鼠肝组织的炎症、纤维化程度；使肝组织中血浆AngII水平降低；降低ATlRmRNA、ct-SMA蛋白表达。姚嘉明等E25]研究了银杏叶提取物对CCl4诱导肝纤维化大鼠肝组织Smad2／3表达的影响。用不同浓度的银杏叶提取物进行干预，并设复方鳖甲软肝片为对照组。结果，应用不同剂量的银杏叶提取物及复方鳖甲软肝片干预后，肝组织Smad2／3mRN及蛋白下降。其作用可能通过影响TGF-B1／Smad信号转导通路，下调Smad2／3mRNA和蛋白表达，减少TGF-B1基因和蛋白的过度表达，抑制HSC的激活和转化，减少肝组织中ECM的过度沉积。陈芝芸等   分别以高、中、低剂量银杏叶提取物灌胃，观察银杏叶提取物(GbE) 对肝纤维大鼠肝组织低氧诱导因子1 a (HIF．1a )及血管内皮生长因子(VEGF)表达的影响。结果，大鼠肝组织炎症、纤维化程度显著减轻，肝组织HIF-la、VEGF基因的mRNA及蛋白表达明显下降。GbE可抑制CCl4诱导肝纤维大鼠肝组织HIF-la及其下游分子VEGF mRNA和蛋白的表达，同时，肝组织的炎症程度和纤维化程度也显著改善。
1．8鳖甲：唐尹萍等[27-28]用传代培养的大鼠肝星状细胞(HSC-T6)考察鳖甲提取物的抗肝纤维化活性。HSC-T6与鳖甲提取物各浓度组共同培养72 h后，采用酶联免疫吸附剂测定法(ELISA)测定各浓度组Ⅳ型胶原(ColⅣ)、IⅡ型胶原(Col lid含量，同时设空白对照组、刺激对照组。结果，鳖甲提取物各浓度组的Ⅳ型胶原、IⅡ型胶原含量与空白对照组、刺激对照组比较均有显著性差异。推断鳖甲提取物可能通过降低ColⅣ、ColⅢ含量发挥抗肝纤维化作用。
2复方
2．1 861合剂：王宝恩等[28-30]用丹参、黄芪、鸡血藤等十味中药制成861合剂抑制体外培养的HSC增殖，随着药物剂量增加、时间延长，HSC的凋亡增多、凋亡率增加，呈剂量、时间依赖。且降低慢性乙型肝炎、肝纤维化及早期肝硬化患者的肝纤维化指标，改善临床症状。861合剂灌胃的大鼠肝贮脂细胞Ⅳ型胶原mRNA水平降低，表明861合剂对肝脏Ⅳ胶原的合成有抑制作用。
2．2益气活血化瘀方：彭惠平等b’’用益气活血化瘀方(丹参15 g、三七3 g、黄芪30 g、酒大黄10 g、桃仁10 g、赤芍10 g、当归10 g、党参15 g、白术10 g、茯苓15 g、柴胡10 g、郁金10 g、莪术10 g)治疗代偿期肝硬化。结果，中药组治疗后纤维化血清学指标明显降低，其中透明质酸、Ⅲ型前胶原肽下降；血清ALT、ALB水平及凝血酶原时间均明显改善。因此认为，益气活血化瘀方联合常规保肝治疗，可有效降低代偿期肝硬化患者的肝纤维化水平，改善肝功能及凝血功能。
2．3复方汉防己冲剂：权华等b  观察了复方汉防己冲剂治疗58例乙型肝炎肝硬化患者的疗效，治疗3个月后，ALT、TSB、ALB、乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸 (HBV-DNA)、血清HA、PIIIP含量均降低，肝组织纤维化程度明显减轻。表明复方汉防己冲剂有消炎降酶、抗肝纤维化作用。
2．4桃核参术汤：张俊杰   观察了桃核参术汤(桃仁15 g、桂枝10g、大黄6 g、甘草8 g、莪术10 g、白术10 g、香附10 g、鳖甲15 g、三七3 g、茯苓15 g、丹参30 g、红枣30 g)对二甲基亚硝胺(DMN)致大鼠肝纤维化形成的干预作用。干预后，ATlR mRNA表达降低。认为，桃核参术汤可能通过抑制肝组织的ATlR mRNA表达抑制ECM合成，发挥抗肝纤维化作用。
3联合用药
    胡云采用阿德福韦酯联合小柴胡汤加减治疗慢性乙肝纤维化34例。治疗后，肝功能、HBV-DNA滴度及阴转率、肝纤维化血清学指标和中医临床症状积分与对照组比较差异有统计学意义。说明二者联用可起到改善患者肝功能、减少肝损伤、改善肝纤维化作用。刘盛军等   将63例代偿期慢性乙型肝炎活动性肝硬化患者随机治疗组32例、对照组31例，观察丹参注射液、黄芪注射液联合拉米夫定的疗效和安全性。治疗后，治疗组ALT、血清总胆红素(TBiL)、肝纤维化指标明显下降。何芳  用通心络胶囊联合腺苷三磷酸治疗肝炎患者52例。治疗3个月后，乏力、肝区不适、腹胀、黄疸、厌食及恶心均改善，且ALT、AST、HA、LN、PCIII．7~IV-C均降低。陈明和杨慧芳   将220例肝纤维化患者随机分为对照组、鳖甲煎丸组、大黄蛰虫丸组、鳖甲煎丸联合大黄廑虫丸组4组分别治疗。结果，鳖甲煎丸与大黄蛰虫丸均可使肝纤维化指标(透明质酸、层黏连蛋白、Ⅳ型胶原、 Ⅲ前胶原胺端肽)下降，血流动力学指标(门静脉内径、门静脉平均血流速度、脾静脉内径、脾静脉平均血流速度)改善，且两药联合使用效果更加明显。
4结语
    抗肝纤维化的中医药研究已从临床到达细胞分子水平，大量研究证实中药单味药、复方以及与西药联合使用在抗肝纤维化上取得良好的疗效。治疗后能改善肝功能、促进肝细胞再生、扩张肝内血管、增加肝血流量、抑制纤维结缔组织再生及溶解纤维组织、提高机体免疫力等。但是中医药治疗肝纤维化仍然存在着一些问题：辨证分型不规范；中药成分复杂使得药物的作用机制不明确。因此还应加强药理、药效的研究，开发出理想的、高效低毒的抗肝纤维化中草药。