中医治疗多囊卵巢综合症所致不孕的研究进展

    多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期女性常见的生殖内分泌紊乱性疾病，月经稀发、闭经、肥胖、痤疮、多毛是常见的临床表现，尤其以不孕来就诊者治疗愿望最为迫切。中医学可归属于“月经后期”、“闭经”、“不孕”等范畴中。中医常用治疗方法包括分型辨证、调期治疗、单方验方等，中西医结合疗效较为显著。现就近年来中医治疗本病临床研究概述如下。
1分型辨证     
    肖承惊教授  认为肾虚为本病基本病机，在此基础上兼有血瘀、痰湿、痰瘀互结、肝郁等不同。肾虚兼血瘀证用补肾活血法，选用知母、黄精、龟板、生地、麦冬、桃仁、马鞭草、仙灵脾等滋。肾养阴。肾虚兼痰湿证用补肾化痰法，选用葫芦巴、覆盆子、熟附子、熟地、肉桂、菟丝子、淫羊藿补肾，穿山甲、象贝母通络化痰，昆布、胆南星、皂刺、夏枯草化痰软坚。肾虚而痰实，治疗中因人适宜，分清主次，灵活辨证。肾虚兼肝郁，用补肾疏肝解郁法，常用归芍地黄汤补肾养血，越鞠丸疏肝解郁行气化痰。
    江丹   把PCOS辨证分为三型。脾肾气虚、水湿停聚证，治以金匮肾气丸方合苍附导痰丸方加减；肾阳不足、湿聚痰凝证用二仙汤合桂枝茯苓丸方加减；肝气郁结、瘀血停滞证用柴胡剂合桃红四物汤加减。
    徐京晓等  将多囊卵巢综合征分为肾虚肝旺、阴虚火旺、肝郁脾虚三型。叶一萍  将本病分为肝肾阴虚郁火型和肾阴虚型、肾虚痰湿型。高雅  将本病分为痰湿型、肾虚夹瘀型、肝经郁热型。谢毅强等 把PCOS辨证分为肾虚证、肝郁证、痰阻证。严炜等   将PCOS分为肾虚型、痰湿阻滞型、血瘀型、肝郁气滞型。
    分型简洁的如谈勇把PCOS分为两型，补肾化痰方合益肾通经汤加减治疗肾虚痰瘀证，柏子仁丸合龙胆泻肝汤加减治疗心肝火旺证  。杨晓海  把PCOS不孕分为阳虚痰瘀凝结型、阴虚郁热搏结两型。分型繁复的如戴春秀  把PCOS分为七型：脾肾阳虚、肾虚痰凝、肾虚肝郁、肝肾阴虚、肝火郁结、气滞血瘀、肾气虚弱。
    沈喜萍   收集1lO例PCOS患者，把经、带情况，舌脉情况，自觉症状等频数信息进行聚类分析，分为三类症状群，分别辨证是肾虚血瘀证(43例，39．09％)、脾虚痰湿证(36例，32．72％)、痰瘀互结证(31例，28．18％)。沈喜萍认为PCOS以肾虚为本，痰浊瘀血为标。治疗上补肾、调理冲任为治疗大法。
    “肾藏精，主生殖”，肾所藏之精气是冲任之本，天癸之源。女子经孕产育都与天癸密切相关，无论是肾气虚弱、肾阳不足、肾阴亏损，均致生殖机能减退。脾为生痰之源，痰湿蕴结，膏脂夹湿阻滞冲任胞宫。肝失条达，冲任血海不宁，月事不调。血寒而凝或血虚至瘀，也可致生殖功能受阻，难以成孕。虽然各家辨证证名不同，但不难从文献中看出PCOS所致不孕和肾、脾、肝三脏，以及虚、痰浊、血瘀、肝郁等病机密切相关。临证之时，需把握核心病机，详加体会个体差异变化，灵活辨证。
2结合月经周期治疗
    临床医生经常按照月经不同周期人体的激素水平或者叫做气血特点进行中药治疗。对于PCOS所致月经不调或者闭经的患者，西药人工月经周期结合中药治疗是很好的选择。
    女性在月经周期不同时间，内分泌有不同的状态，夏桂成教授提出益肾调周法，按照行经期活血化瘀调经为法，经后期酌加滋养冲任血海，填精之品，排卵期补肾活血，经前期补肾助阳兼以活血调经 。
    江丹   治疗PCOS所致不孕，在月经开始的第一周补肾益脾，肾阴虚者用归脾丸或知柏地黄丸，肾阳虚者用八珍丸或乌鸡白凤丸；月经周期的第二周补肾养精活血化瘀，肾阴虚者用知柏地黄丸或桃红四物丸，肾阳虚者用乌鸡白凤丸或八珍益母丸；月经第三周温阳育阴，肾阴虚者用八珍丸或金匮肾气丸，肾阳虚者用附子暖宫丸或补中益气丸；月经第四周疏肝活血以调经，或健脾补肾以固胎，肾阴虚者结合实际情况用柴胡舒肝丸或加味逍遥丸或归脾丸，肾阳虚者给以逍遥丸或痛经丸。
    肖承淙教授强调真机期，认为PCOS患者长期处于卵泡发育不良没有优势卵泡状态，要参照基础体温变化、B型超声检查、以及是否有“锦丝带”确定氤氲的候之期  。真机期后未确定妊娠之前给以补肾益脾固冲安任汤剂，未孕可以调经促孕，受孕则可以保胎。
    冯光荣等  把PCOS分为4个阶段：经净后至排卵期前，补肾活血养阴、稍佐补阳；排卵期前后，疏肝理气、活血通络；排卵后至经行前，补阳疏肝、理气调经；经期采用活血化瘀、引血下行之法。范丽丽  同样根据月经周期，分4期治疗PCOS所致不孕，经后期滋阴养血，经间期补肾活血通络，经前期温肾壮阳，行经期理气调血。
    张凤婵  治疗PCOS所致不孕中西医结合，按照月经不同时期分别以“通、补、调、泻”的原则用中药，西药应用克罗米芬。在经期或者月经过期但没有怀孕者，用血府逐瘀汤治以通法、泻法；来月经始的第5～14天，用六味地黄丸合四物汤施以补法；如在14天前后B型超声检测有排卵征兆，补法基础上加调气化痰、活血通络的陈皮、皂刺、路路通、急性子、石菖蒲、胆南星等，既所谓调法；如果体温双向，B超显示卵泡破裂，为安胎考虑要减少通络活血的药物。
3单方验方
    曹卫平等  应用调经毓麟汤温补肾阳、调经助孕，结合西药人工周期调经促排卵可以提高妊娠率。调经毓麟汤由紫石英、淫羊藿为君药补肾暖宫，香附、续断、当归、川芎为臣药补血活血；川牛膝通经、枸杞子补肾、山药黄芪补气、莪术破血行气、丹皮凉血清热为佐药，川椒温督脉为使药。
    杨鉴冰教授自拟补肾化痰调经汤，熟地lO g、山茱萸10 g、菟丝子20 g、枸杞子12 g、当归10 g、川芎10 g、赤芍12 g、白芍12 g、香附10 g、胆南星10 g、陈皮10 g、枳壳15 g、炙甘草6 g，补肾活血化瘀祛痰为一方 。
    卢丽为等  自拟补肾疏肝活血汤(柴胡、郁金、川楝子、仙茅、淫羊藿、三棱、莪术、鳖甲、枸杞子、菟丝子)治疗PCOS不孕，治疗六个月总有效率87％。张焱等  自拟中药瓜石汤治疗PCOS不孕，基本方瓜蒌、石斛、生地、元参、麦冬、黄芩、牛膝、瞿麦、车前子、益母草。虽然治疗方向不同，但都取得一定的疗效。申霞心自制补肾活血颗粒治疗92例PCOS患者，排卵率67．8％，妊娠率46．79％。
    中药单方验方治疗本病，是在抓住核心病机基础上，以一个基本方为主，随症加减，和分型辨证治疗PCOS不孕，其辨证论治的内涵没有变化。
4中西医结合治疗
    中西医结合治疗，优势互补是治疗PCOS的有效手段。从诊断上而言，不同激素水平对证型的影响已经得到初步验证。进行调期疗法时，可以尝试用B超来动态监测卵泡发育。中药联用克罗米芬，可以更好地发挥克罗米芬募集卵子的功能，又可以通过子宫内膜容受性，为胚胎着床发育提供良好的条件，提高妊娠率，降低流产率，从而提高不孕症的治疗成功率。
    封雪  以中西医结合方法治疗多囊卵巢综合征所致不孕，比单纯西医治疗疗效好。治疗3~6个月经周期中西医结合治疗组月经改善有效率84％，西药对照组月经改善有效率56％。治疗组排卵率80％，对照组排卵率48％。3—6个疗程结束时治疗组妊娠率16％，对照组妊娠率8％。
    邵瑞云等  以自拟方结合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征所致不孕，治疗组共32例，治疗的75个周期中65个周期出现排卵，2l例妊娠，未发生起卵泡过度刺激综合征；对照组30例，治疗的73个周期中出现48个周期排卵，11例妊娠，有4例并发卵泡过度刺激综合征。
5结语
    因本病多症集一身，病机复杂，近代中医学者在临床实践过程中总结出了各自的病机认识。一般认为肾气不足、肾精亏虚是PCOS的根本病机，痰瘀互结、肝郁脾虚亦是其重要病机。故在治疗中多以补肾、活血、温阳、祛痰、化瘀、疏肝、解郁为法。中医治疗PCOS所致不孕，有多系统调理的优势，并可以改善克罗米芬所致卵泡过度刺激征等副作用。
    在对PCOS所致不孕的中医病机、治疗认识基本一致的同时，也要看到对本病研究还有很多不严谨不规范之处。临床疗效没有统一标准，比如统计治疗周期排卵率、妊娠率会有疗程不一致问题；辨证论治方案缺乏统一规范，有的辨两种证型，有的辨三种证型，有的辨四种证型，较多的有辨七种证型的；一些临床研究在随机分组做的不够严谨；多数相关临床研究是小样本研究。这都限制对中医治疗PCOS所致不孕的中医研究的共识形成。临床经验虽然众多，但急需规范的循证医学证据。