乳腺癌术后并发症的中医药治疗现状

  乳腺癌(mammary carcinoma)是源于乳腺导管和小叶上皮组织的恶性肿瘤，多发于40～60岁妇女，男性少见。目前认为，本病与社会、遗传、激素、环境、饮食等因素有关，是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，约有50万妇女死于乳腺癌。在我国乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤发病率前列，并逐年上升，尤其在北京、上海、广州等大城市已位居首位 。有关乳腺癌的治疗，目前针对多数患者而言，仍然以手术治疗为首选，手术方式包括：标准乳腺癌根治术、改良乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、单纯乳房切除术、乳房部分切除术及保留乳房手术等。任何术式其术后并发症均有可能发生，其中以皮瓣坏死和患侧上肢肿胀最为常见。并发症的发生不仅延长了患者住院时间，影响综合治疗效果，而且给患者在精神及经济上带来沉重的负担。因此，预防和处理并发症有重要的临床意义。近年来中医药在治疗乳腺癌术后并发症方面取得明显疗效，现将近十年来相关文献报道综述如下。
    中医对乳腺癌术后并发症的认识
    乳腺癌中医文献称之为“乳岩”、“乳石痈”、“乳痞”、“妒乳”等，中医认为，乳腺癌的发病多是内因正气不足、七情内伤，外因六淫邪气侵袭。各种致病因素伤及人体，导致机体阴阳、脏腑功能失调，经络、气血运行不畅，气滞血瘀，痰凝邪毒等结滞于乳中而成。手术作为一种物理损伤作用于人体，机体会出现一系列的病理改变，主要表现为正虚邪滞。乳腺癌术后辨证分型  可分为：脾胃虚弱、肝气郁结、冲任失调、气阴两虚、瘀血内阻等五型。根据《内经》：“真气存内，邪不可干”、“结者散之”、“留者攻之”及“实宜决之”等；中医药用于治疗乳腺癌术后并发症多采用扶正祛邪、活血祛瘀、益气养血、疏肝解郁、通络消肿等方法。
    中医药治疗乳腺癌术后皮瓣坏死
    乳腺癌术后皮瓣坏死是最常见并发症之一，导致皮瓣坏死的原因通常有：切口张力过大、切口感染、皮瓣游离不当、皮瓣下积液、包扎过紧、缺氧、基础疾病(如糖尿病)等。此并发症在中医属“疮疡”范畴。中医认为手术导致脉络损伤，瘀血内停，阻遏气机  ，加之术后气血不足，局部濡养欠佳，则发生皮瓣坏死。
1中医内治法
    中医认为，手术可导致局部脉络损伤，气机被阻，血运不畅，加之术后气血不足，局部组织失养，故而发生皮瓣坏死。此多为瘀血阻滞证，活血化瘀、扶正祛邪为基本治法。陈鹊汀等  拟用桃红四物汤煎剂口服治疗皮瓣血运障碍或坏死，重在改善自身血液循环状态，纠正低血压，解除毛细血管痉挛及水肿并取得较好疗效。手术损耗人体之气，往往导致气虚血瘀而发皮瓣坏死难愈合，中医治未病重在预防，陈海滨  等采用术后第3天常规服用血府逐瘀汤预防术后皮瓣坏死发生，43例患者全部服用血府逐瘀汤，部分使用湿润烧伤膏外用，无1例植皮，全部痊愈。可见中医内治重在活血祛瘀生肌，补益正气，扶正祛邪，治后疗效肯定。
2中医外治法
    中医外治法方法多样，治疗皮瓣坏死时，常用中药湿敷和膏药涂敷等。王建丽等   用中药湿敷治疗乳癌术后皮瓣坏死，方用金银花30g，当归15g，黄柏15g，诃子15g，乌梅15g。1剂浸泡于500ml的75％酒精中，48h后取适量药液浸湿无菌纱布敷伤口，治愈时间明显低于对照组(P<0．01)。中药外敷又如蔡剑虹  用二龙膏合白蜡散治疗23例皮瓣坏死患者，有效率达91．3％。廖明娟  等采用紫归长皮膏治疗乳腺癌术后皮瓣坏死，将60例患者随机分2组，治疗组30例采用紫归长皮膏外敷，对照组30例用0．1％利凡诺外敷；治疗组有效率为86．67％；对照组分别为63．33％；治疗组疗效高于对照组(P<O．05)。毕金宝  等采用湿润烧伤膏治疗乳腺癌根治术后皮瓣坏死患者，结果所有坏死创面均愈合，未行Ⅱ期缝合或植皮手术。中药外用重在去腐生肌，促进创面愈合，疗效显著；且运用方便，副作用少。其机理在于，其中有效成分通过局部吸收促进血管扩张，改善局部血液循环，促进皮瓣与其下胸壁建立新的血液循环，防止皮瓣坏死并促进伤口愈合。
3中医内外兼治法
    中医治病重在辨证，兼顾辨病，治法上也往往不拘单一，常诸法合用，内外兼顾。楼丽华教授  对乳腺癌术后皮瓣坏死治疗时，主张内外同治，外治以“提脓祛腐”、“生肌收口”为主，加以辨证配合内治法，能明显缩短疗程，为后续治疗节约时间。另有周阿高  等将术后皮瓣坏死患者40例随机分2组，治疗组22例采用内服扶正活血方结合外用长皮膏，对照组18例单用长皮膏外治，治疗组的创面愈合有效率达95．45％，对照组的有效率达88．89％，经统计分析，2组有显著性差异(P<0．05)。有人   在治疗41例乳腺癌术后皮瓣坏死患者时，随机将病人分为2组，治疗组22例，对照组19例。治疗组采取中医内服外敷法治疗，内服根据辨证分型选用血府逐瘀汤、五神汤、托里消毒散加减；外敷选用紫草纱条；对照组局部使用75％酒精纱条湿敷，皮瓣坏死清创后使用凡士林纱条外敷；治疗组患者在10一45d全部治愈，对照组愈合后瘢痕粘连严重，有7例存在不同程度的上肢活动障碍。经Ridit检验，2组疗效有显著性差异(P<0．05)。可见在治疗中采用内外兼治有时可显奇功。无论在临症治疗时采取何种治疗方法，都应加以辨证，准确的辨证是获得良好疗效的前提。
    中医药治疗乳腺癌术后上肢水肿
  乳腺癌患者手术时，多数需行乳腺切除和腋淋巴结清扫，术后易出现上肢不同程度的肿胀，据相关报道，其发生率约为6％～62％  。主要原因是乳腺癌根治术需切除患侧全部乳腺、腋淋巴、脂肪组织或大小胸肌，往往造成上肢淋巴或血液回流障碍，最终导致水肿发生；从中医来看，手术创伤，损伤络脉，加之患者多气血两虚，气血运行不畅，血瘀水聚，溢于肌肤而发水肿。目前西医对此尚无有效治疗方法，而中医则具有其独特优势。
1中医内治法
    乳癌术后多以血瘀、气血亏虚为主，治疗常用活血祛瘀、益气之法。金庆满   等自拟通络汤治疗乳腺癌术后上肢水肿患者31例与对照组口服利尿剂31例作临床疗效观察，治疗组有效率83．9％，对照组有效率64．5％。治疗组优于对照组(P<0．01)。另有人采用血府逐瘀汤加减  治疗乳癌术后上肢水肿，在对101例患者随机分组治疗中，52例治疗组有效率92．3％，49例对照组有效率75．5％。2组有效率比较，经统计学处理，差异有显著性意义(P<0．05)。有人认为乳癌术后上肢水肿是因脉络瘀滞，血行不畅，水湿停聚，溢于肌肤而发生水肿；治以益气健脾利湿，活血化瘀通络。罗崇谦等刮选用治疗水肿之经典方五苓散为基础方加减治疗48例患者，15d为1个疗程，连用2个疗程，其有效率明显高出口服爱脉郎之对照组(P<0．01)。同样许志萍  也采用五苓散通过加减治疗40例患者，相较对照组40例采用西药螺内酯、呋塞米治疗，有明显差异(P<0．05)。另有金宇  将134例乳腺癌术后上肢水肿患者分为2组，治疗组67例予扶正消瘤颗粒，对照组67例予呋塞米，测量并记录治疗前后患肢臂围。治疗组有效率81％，对照组有效率57％，2组有效率比较有显著性差异(P<0．05)。
2中医外治法
    乳癌术后上肢水肿的外治原则多以化癖通络、利水消肿为主。白广德  用化癖通络汤方药：丝瓜络20g，苏木20g，伸筋草20g，赤芍20g，川芍20g，大黄20g，金银花20g，黄柏20g，苍术20g，鸡血藤30g，苦参30g，两面针30g；熏蒸加浸泡治疗24例，配合静滴丹参注射液加功能锻炼，疗效明显高于仅用静滴丹参注射液加功能锻炼的对照组(P<0．05)。另有李珍等   将42例乳癌术后上肢水肿患者随机分成2组，治疗组22例选用双柏散局部外敷，药物组成：侧柏叶60g，大黄60g，黄柏30g，泽兰30g，薄荷30g；用法：共研细末，开水与蜜糖各半，与药末共调煮为稠糊状，热敷患处，每日上、下午各1次，与20例对照组相比有明显差异(P<0．05)，疗效显著。外敷缩短水肿消退时间，缩短康复时间，表明对乳腺癌术后上肢淋巴水肿有明显的疗效，且方法简单易行。朱世杰  所述李佩文教授自创外洗消肿两方，临床取得显著疗效。1方由苦参、蛇床子、地肤子、黄柏各20g组成，水煎200ml，与0．1％利凡诺交替湿敷，每日2次，每次lh。2方由骨碎补20g，桃仁15g，红花20g，细辛10g，姜黄15g，透骨草30g，伸筋草30g，鸡血藤30g组成，水煎1000ml，先熏后洗，每次30min。蒋笑怡等   运用刺血拔罐法治疗34例患者，与对照组33例做统计分析，有统计学意义(P<0．01)，疗效明显。
3中医内外兼治法
    治疗乳癌术后上肢水肿，临床也常用内外兼治法，并配合功能锻炼。袁吕荣  在治疗30例乳癌术后上肢水肿时采用内服外敷法，药用生黄芪30g，桃仁10g，红花6g，川芎6g，赤芍15g，川牛膝10g，皂角刺20g，桑枝10g，桂枝6g，路路通10g，泽泻10g，鸡血藤15g，生甘草5g；每日1剂，水煎2次，早晚口服，将剩余药渣热敷患肢30min，2周1个疗程。有效率90．9％，明显高于对照组的63．3％。另有付烊  用内服外敷法治疗乳癌术后上肢肿胀，方用黄芪桂枝五物汤加减，煎汤药渣热敷，并配合抬高上肢、按摩，组方：黄芪30g，桂枝10g，大枣10枚，生姜10g，赤芍15g，泽泻15g，当归10g，川芎15g，桑枝10g，皂角刺15g，川牛膝10g，路路通10g，鸡血藤15g，地龙10g，乌梢蛇1条。连续治疗3个月，相较西医治疗对照组55．6％的有效率，中药治疗有效率高达80％，明显高于西医疗效。罗雪冰  治疗63乳腺癌术后上肢肿胀，采用综合治疗，中药内服以补阳还五汤加减加中医外治法推拿按摩，再配合功能锻炼，有效率88．89％。治疗后患者临床症状体征均有明显改善(P<0．01)。
    中药治疗乳腺癌术后并发上肢水肿可内治、外治或内外兼治，方法灵活多样。通过内服、外用以及针灸、按摩、功能锻炼等，调节身体机能，达到活血、通络、消肿的目的。
    结语和展望
    手术作为一种有创性治疗措施，其并发症难以完全避免。乳腺癌术后并发症严重影响患者的术后康复及生活质量。对于乳腺癌术后皮瓣坏死和上肢淋巴水肿，治疗上多从改善局部微循环，消除炎性反应，促使淋巴回流，促进组织修复着手。中医药治疗注重从整体观念，辨证论治，调整机体脏腑、气血、阴阳，使之趋于平衡，有助于减少术后并发症的发生并明显改善生活质量，且方法简便易行，副作用少。通过诸多文献可以看出，中医药治疗乳腺癌术后并发症的研究，目前侧重于临床病例的观察分析，对于治疗作用机制还缺乏更进一步的了解。相信随着现代科研方法在中医药临床的应用和研究的不断深入，中医药在乳腺癌术后并发症的辨证治疗中将会发挥越来越重要的作用。