失眠症的治疗研究进

    失眠又称人睡和维持睡眠障碍(DIMS) 。通常指患者对睡眠时间或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。按临床常见的失眠形式有：①睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30rain；②睡眠维持障碍：夜间觉醒次数I>2次或凌晨早醒；③睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；④总睡眠时间缩短：通常少于6h；⑤日间残留效应：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。根据病程分为：①急性失眠：病程小于4周；②亚急性失眠：病程大于4周，小于6个月；③慢性失眠：病程大于6个月。在定义上中医与之基本一致。认为不寐，即失眠，在古籍中称为“不得眠”、“目不暝”或“不得卧”。是由于外感或内伤等病因，致使心、肝、胆、脾、胃、肾等脏器功能失调，心神不宁，以入睡困难、夜寐不安或彻夜不寐致使睡眠时间、深度及消除疲劳作用不足为主症的疾病。随着社会生活节奏加快及社会竞争的激烈，失眠成为常见、多发的病症，其发病率逐年升高。当前，对失眠的研究也日趋列为提高国民生存质量的首要问题，逐渐受到社会各界的重视。本文就近10年来中西医治疗失眠的有关文献综述如下。
    中医治疗
1中药辨证论治
    中药作为传统治疗手法之一，其以整体调理，标本兼治，疗效好，不良反应少的特点，在治疗失眠的临床运用中仍保持它独特的优势。目前对失眠的辨证研究各医家均持有不同观点。中医关于失眠症的病因病机认识  ：①化源不足，心神失养；②阴虚火旺，阴不敛阳；③心虚胆怯，心神不宁；④痰热、实火扰动心神等。病位主要与心、肝、脾、肾关系密切。在此基础上，张云程等  认为湿热之邪亦属本病的病因之一。陈己明等  认为气滞血瘀是导致本病的病机之一。董德懋  强调阴阳在睡眠中的主导作用，认为人体阴阳失于和调，如老者之气血衰、脏有所伤及精有所之寄、肺气盛、胃不和，则卧不安宁。其发病与个体的体质和性格特征有一定的相关，其病机也是多源的，病理上表现为虚、火、痰、瘀。总体上大致可按致病因素、发病机制的不同分虚实两大类。
1．1  实证为主失眠实证则以心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰多见。治当清心安神，清肝泻火，清化痰热，佐以安神宁心。赵红  等认为失眠多由顽痰作祟，治疗以清热化痰、平肝安神为法，药用清痰安神方(胆南星、白附子、黄连、陈皮、制半夏、钩藤、炒酸枣仁、夜交藤、合欢皮、茯苓、桅子、淡豆豉)，将90例失眠患者按2：1比例随机分为2组，治疗组60例用清痰安神方；对照组30例，以舒乐安定治疗。结果：有效率治疗组为88．33％，对照组为66．67％，差异有显著意义(P<0．05)。王秀珍  等以加味凉隔散(桅子、酒黄芩、焦麦芽、带心连翘，大黄，芒硝，薄荷，焦神曲、酸枣仁)治疗心火亢盛型失眠52例，7d为1个疗程，治疗结果显效37例，有效15例，无效0例，显效率71％，有效率100％。李燕  认为失眠主要多因情志刺激而发，与心、肝关系密切，治以泻实火，安神定志。故用珍珠母汤(珍珠母、酸枣仁、白芍、丹参、郁金、五味子、甘草、黄连)为主方辨证加减用药，治疗失眠58例，治愈25例，显效17例，有效11例，无效5例。有效率91．38％。胡珂  等从胃论治，应用半夏秫米汤合温胆汤治疗失眠疗效确切。1．2虚证为主临床中常见的虚证主要为阴虚火旺型，另可见心脾两虚、心胆气虚等证型。其虚者，多由阴虚火旺，心脾两虚，心胆气虚，引起心神失养所致，治疗分别以滋阴降火，补益心脾，益气镇惊为法，佐以养心安神。姚洁心  等认为失眠虚证、实证都有，临床中以虚症多见，而虚症中又以阴虚火旺为多，故以中成药胶连安神颗粒(阿胶、黄连、白芍、五味子、生地)治疗失眠(阴虚火旺型为主)45例，按“中药新药治疗失眠的临床指导原则”所列疗效标准判定。45例中临床治愈(睡眠时间恢复正常或夜睡时间6h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛)15例，显效(睡眠明显好转，睡眠时间增加3h以上，睡眠深度增加)20例，有效(症状减轻，睡眠时间较前增加不足3h)6例，无效(治疗后失眠无明显改善或反而加重者)4例，无效病例均为心脾两虚型，且病程在2年以上。有效率91．1％，治愈、显效率77．8％。陈冬等  认为失眠阴虚多贯穿其中，故将2型糖尿病失眠患者80例随机分为2组各40例。治疗组口服养血清脑颗粒(由天津天士力制药有限公司生产，组成：当归、川芎、熟地黄、白芍、珍珠母、决明子、夏枯草、细辛)，每次4g，每天3次，疗程14d。对照组服用安定片，每晚2．5～5．0mg，疗程14d。结果：睡眠改善有效率治疗组为90．9％，对照组为75．8％，2组疗效比较有显著性意义(P<0．05)。曹智民  采用疏肝健脾安神汤(柴胡、香附、当归、合欢花、党参、白术、丹参等)治疗心血不足，心脾两虚型失眠48例，其中治愈34例，好转14例，疗效显著。李捷”’’用归脾汤加减治疗中老年失眠68例，随机分为2组。治疗组36例，予以归脾汤加减治疗；对照组32例，予以艾司唑仑片1～2mg，每晚睡前服。2组疗程均为2周，2个月随访失眠复发率。结果显示治疗组有效率为94．4％，对照组有效率为93．8％，差异无显著统计学意义，但治疗者兼症改善显著，2个月后随访复发率明显低于对照组(P<0．05)。
2针灸治疗
    针灸疗法在临床运用疗效确切。其中以针刺、耳穴疗法简便易行，疗效满意，故更为广大患者与医者所采用。粟漩等   针刺治疗颈性失眠，取病变节段的双侧颈夹脊穴为主(配穴：四神聪，内关，足三里，三阴交)；观察病例166例，治疗组90例，予针刺治疗，取病变节段的双侧颈夹脊穴为主；对照组76例，予舒乐安定片治疗。2组均以12d为1个疗程，疗效有效率：治疗组为93．33％，对照组为65．79％，差异有显著性意义(P<O．05)。杨淑娟  采用耳穴贴压(神门、脑点、屏间、内分泌、皮质下)根据中医辨证配穴治疗失眠50例，痊愈37例，有效10例，无效2例，1例患者自动放弃，有效率为94％。夏东斌等  针刺配合走罐(针刺取穴风府、百会、四神聪、神庭、上星，走罐以背部膀胱经循行线)为主治疗青少年失眠128例，共治疗2周后观察疗效：临床治愈76例，占59．38％；好转44例，占34．38％；无效8例，占6．25％，结果有效率为93．75％，且治疗无任何副作用。黄黎明   将86例失眠症患者随机分成观察组(45例)，对照组(41例)。观察组取百会穴、神门穴、太冲穴；对照组取常规用穴。治疗7次为1个疗程，治疗3个疗程后，进行疗效比较。结果：现察组治愈率71．1％，对照组治愈率34．1％(P<0．01)。
3其他治疗方法
3．1  针刺耳压法耳穴贴压具有调节脏腑经络功能、神经功能、血管功能等多方面作用，临床应用较为广泛。治疗失眠症，疗效显著，操作方便，无不良反应，患者易接受。目前文献报道虽多，但大多为临床经验总结，耳穴贴压法治疗失眠临床研究需标准化。建议采用ICD-10标准，诊断为非器质性失眠症，以区别于其他失眠症或失眠症状。  
3．2针药结合现代医学证明，针灸及中药方剂可以调整人体自主神经系统的功能，而在针灸的同时配合中药更是起到双重叠加作用。针药结合治疗失眠，不仅提高了近期疗效，而且提高了远期疗效，较单纯药物治疗或单纯针灸治疗更具有一定的优势，副反应和依赖性不明显，临床切实可行。在针灸结合中药治疗失眠中又有多种多样的方法，如针灸与口服复方中药，针灸结合静脉给药及三位一体疗法等。  
3．3灸法符晓敏  以隔姜灸心俞为主治疗，并根据辨证取配穴。如灸后临床症状消失且灸处起泡者无须再灸；如灸后临床症状减轻，灸处未起泡者可再灸。6d为1个疗程，每疗程之间隔3d。
3．4按摩推拿治疗按摩推拿手法可直接作用于人体经络穴位上，可在短期内调动人体的经络气血，促进全身气血的疏通畅达，通过辨证施治平衡人体脏腑间的平衡，调节人体的生理机能，从而改善失眠、健忘等阴阳不和的病理基础。成为品  取穴以心俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、胆俞、神堂、膻中、神门、内关为主穴，配合命门、天枢、足三里、三阴交、气海、关元等配穴，采用按摩治疗失眠疗效显著。
3．5  专方专病、单方验方治疗  董长华  用柴胡疏肝散加味治疗顽固性失眠30例，方用柴胡、香附各15g，白芍20g，川芎、枳壳各12g，甘草6g，血瘀加赤芍、丹参；肝火盛加野菊花、栀子；痰湿加胆南星、石菖蒲；心神不安加炒枣仁、夜交藤、茯神。结果治愈26例，好转3例，无效l例。范文东等”“应用血府逐瘀汤加减治疗顽固性失眠症56例，经治1个疗程后，56例中痊愈34例，占60．7％；显效10例，占17．9％；有效8例，占14．3％；无效4例，占7．1％。有效率为92．9％。张涛等  应用半夏小米汤治疗以入睡困难为主的失眠症，疗效颇佳，治疗仅用半夏一味6g，小米适量，加水800ml，沸后小火熬20min，喝粥，每晚1次，一般4—10d见效。王翘楚等  根据落花生叶具有“昼开夜合”的特性，能顺乎自然界阴阳消长规律，与人体“入夜则寐，入昼则寤”相一致的特点，将落花生枝叶研制成制剂用于治疗失眠症，取得良好疗效。
    此外，还有捏脊、刮痧、穴位注射、拔罐、药浴、食疗等传统疗法也有一定的疗效  。 
    西医治疗
1药物治疗
    巴比妥类镇静催眠药在20世纪30—50年代曾作为主要的催眠药，发挥了不错的疗效。代表药物有：苯巴比妥、司可巴比妥等。20世纪60年代以后巴比妥类镇静催眠药使用逐渐减少，一方面是由于更好的镇静催眠药物的出现，另一方面是由于其严重的不良反应。巴比妥类镇静催眠药长期使用突然停药易发生“反跳”现象，有明显的睡眠紊乱，梦魔增多，终致成瘾，成瘾后停药，戒断症状明显，表现为激动、失眠、焦虑、甚至惊厥。
    苯二氮卓类镇静催眠药在20世纪60年代出现，是目前应用最广泛的安眠药。代表药物有舒乐安定、安定、三唑仑、去甲羟安定等。这类药物是中枢神经系统抑制剂，既有镇静作用也有催眠作用。毒性小，安全范围大。一般说来，半衰期短的苯二氮卓类药物比半衰期长的起效快，抑制呼吸弱，没有或只有轻微的白日残留作用，但是短效苯二氮卓类药物容易成瘾，撤药时容易发生反跳性失眠。这种反跳作用与用药剂量无关，有患者在服药几日，甚至I～2夜后就会发生。半衰期长的苯二氮卓类药物比半衰期tl／2短的成瘾性和反跳性要小，但显效慢、抑制呼吸、白日残留作用是其不足之处  。
    非苯二氮卓类镇静催眠药物20世纪80年代出现，是新型的镇静催眠药。代表药物有：右旋佐匹克隆(忆梦返)，唑吡坦(思诺思)和扎来普隆(安维得)等。此类药物仅有催眠镇静作用而少有肌松和抗惊厥作用，基本无出汗、口干、视物模糊、困倦、乏力现象，不影响健康者的睡眠结构，治疗剂量一般不产生失眠反弹和戒断综合征  。
    目前对新型的非苯二氮罩类药物报道较多，如扎来普隆和唑吡坦。此类药物也具有苯二氮草类相似的催眠作用，但副作用发生率相对较低。临床研究亦发现扎来普隆是一种较为理想的治疗失眠的药物。应用5周无耐药性和停药后的反跳性失眠发生  。顾牛范等   研究唑吡坦治疗失眠334例，结果显示失眠病人的各观察指标在服药后都有非常明显的改善，但不良反应有眩晕、疲乏。耿晓芳等  认为曲唑酮治疗失眠的同时，可减轻病人的戒断症状。对于失眠病人伴有抑郁者，尤其对BZD依赖者曲唑酮为首选。
2非药物治疗   
 2．1  心理治疗此疗法有助于因精神应激带来的心理冲突引起情绪压力造成的失眠，即精神性失眠患者。临床常用的心理治疗方法包括：劝说开导法、情志相胜法、移情易性法、气功导引法、森田疗法、认知行为治疗等  。李净  采用森田疗法治疗68例失眠患者后有效率为96％。于海涛等  采用综合心理治疗模式控制大学生运动员赛前常见的一种应激性失眠，取得了较好效果。
2．2松弛疗法此疗法通过身心松弛，使全身肌肉松弛，促使警醒水平降低，以诱导入睡。包括音乐疗法、气功、太极拳等疗法。卢惠珍等  认为太极拳可很大程度上改善癌症失眠病人的睡眠。兰胜作等  对44例门诊的失眠采用控制睡眠行为配合放松训练进行治疗，取得显著的效果。
2．3其他治疗临床还有许多治疗失眠的方法。有报道单独采用高压氧或高压静电对失眠有一定效果  ；应用直线偏光近红外线照射疗法不失为治疗顽固性失眠的有效方法。 
    展  望
    目前随着生活节奏加快，压力增加，失眠患者受心理因素的影响日益增多，失眠复发率相对较高。因此，失眠的治疗，去除病因是关键。现在传统治疗失眠的方法中，中医通过辨证论治“补其不足、泻其有余、调其虚实”达到所谓“阴平阳秘，精神乃治”目的，效果理想，不良反应少，但从总体来看，仍然存在一些问题，主要表现为：①诊断与疗效评定标准不统一，临床疗效很难得出客观的结论。②病因病机的研究仍处于经验医学阶段，缺乏相应的实验室指标。③临床研究仍停留在宏观观察上，而且缺乏重复性，其成果尚难作为辨证依据。④中成药的剂型很多，但剂量和规格不统一，而且在毒性药物的含量及应用上缺乏统一的规范。⑤现有的临床报告多为单个单位或个人经验总结，病例数量较少，可重复性差，回
顾性总结较多，前瞻性研究较少，缺乏多中心，大样本研究，今后应严格按照循证医学的要求进行临床研究，使结论更科学。⑥综合治疗不够全面，药物治疗应当结合心理、精神及行为治疗。今后应加强中医药对此病的基础和临床研究，利用现代制药手段尽早研制出疗效确切、使用简便的新剂型，把中医药治疗失眠的水平提高到一个新的阶段。西药在临床治疗失眠上仍占相当比例，应根据失眠的不同形式和不同病因选择治疗药物；失眠的药物治疗应个体化，使用最低有效剂量，短期用药；但由于西药有可能引起一定的副反应，容易产生药物的依赖和滥用。因此，在使用上应依据患者具体情况慎重选药。