肾性蛋白尿的中医药治疗进展

    蛋白尿，是各种原发性或继发性肾脏疾病的主要临床表现和诊断指标，又是肾脏病恶化进展的重要危险因素。正常人尿液中有少量蛋白质，含量低于150 mg/24h，超过此定量、尿蛋白定性试验呈阳性时则称为蛋白尿。蛋白尿可引起肾小管间质的炎症、进行性纤维化以及肾小球硬化，终致肾功能衰竭。尿蛋白量越大，对肾脏的危害越重。一旦出现蛋白尿，病情缠绵难愈。有效减少尿蛋白是保护肾脏、延缓肾功能衰竭的重要措施之一，目前中医治疗蛋白尿疗效显著。笔者总结了近几年中医对蛋白尿的辨证治疗进展，以开拓思路，提高临床辨证论治的准确性。现归纳如下。
1病因病机
    中医认为，蛋白属于“精微”范畴，是维持人体生命活动的必需物质之一。蛋白尿的形成主要由于肾失封藏、水谷精微从尿液外流所致。目前多数医家认为肾性蛋白尿的病机属于本虚标实，本虚主要则之于肺、脾、肾三脏；标实则有风邪、湿热、瘀血、热毒等，本虚与标实相互作用，致病情迁延难愈。但本虚与标实，孰轻孰重；本虚之中何种为重，标实之中何者为重，各家看法不一。
1．1本虚：①肺虚：时振声…提出，尿液的形成有赖于肺气的肃降作用，脏腑代谢所产生的浊液下输至肾，在肾的气化作用下输膀胱而成。若肺气失于宣降，三焦通调失常，水谷精微输布失常，则导致蛋白尿。②脾虚：徐佩华  认为，蛋白尿的形成与脾气亏虚、升清摄精无权有关大，且在蛋白尿的发生发展过程中，消化功能会直接或间接受损。③肾虚：谢桂权认为，蛋白尿的病机关键在于肾气不固，蛋白精微失于统摄，病位在肾，与肺、脾、肝有关，但肾气不固、肾失封藏是其根本  。④脾肾俱虚：邵朝弟认为，脾肾亏虚、功能失调，封藏失职，固摄无权，精微外泄是蛋白尿产生的根本病机  。
1．2标实：①风邪：风邪为百病之长，管竟环认为，寒、湿、热、毒等邪常依附于风邪侵犯人体，风邪袭表，卫阳被遏，循经入里，损伤肾气，使封藏失职，精微失固，导致蛋白尿  。②湿热：叶传蕙认为，蛋白尿的形成即使本虚也是因实致虚，当以邪实立论。邪实中又以
湿热之邪最为多见，湿热壅盛致三焦气化不利，肺失宣降，脾失运化，肾失封藏，精微物质外漏用“湿热不除，蛋白难消”概括了湿热在蛋白尿病程中的作用，认为湿热留恋是肾性蛋白尿反复发作迁延不愈的重要因素  。③瘀血：叶任高认为，瘀阻肾络，精气不畅，精微物质涌而外溢下泄，导致蛋白从尿中漏出。瘀血壅滞脉络，气机升降失司，脏腑不得濡养致虚者更虚，精微下泄加剧  。闫晓萍认为，瘀血贯穿于肾性蛋白尿的始终，是肾脏疾病发生发展中一个不可忽视的因素，影响病程的转归，瘀血阻滞常使病情迁延不愈  。④毒邪：李文海认为，“蛋白尿多由外感风寒或风热侵袭后化热入里，未经及时治疗或治疗不彻底，热毒留于体内，循经下注于肾，肾络受损，蛋白质从肾脏泄漏所致  。
2辨证论治
    在治疗肾性蛋白尿时，应遵循中医八纲辨证及脏腑辨证，辨别患者脾虚、肾虚、肺虚孰轻孰重以及气虚、血虚、阴虚、阳虚，补肾、健脾、宣肺当有所侧重。庞莉等报道  ，贺永清以治肺、治脾、治肾为治则调整脏腑功能，治肺常用麻黄、杏仁、桑白皮等辛开苦降，调整肺之宣降功能；治脾常用党参、黄芪、白术、山药、茯苓等健脾益气，恢复统摄功能；治肾则往往与健脾同行，善用山茱萸、菟丝子、金樱子、芡实、熟地黄等益肾固精，达到消除尿蛋白之效。袁红霞和林嫦娥  总结黄文政教授从风论治肾性蛋白尿的经验，外风可祛风胜湿，内风宜熄风解痉。对于难愈性蛋白尿多选用虫类药，轻者加蝉蜕、僵蚕，中度者加地龙、鸟蛸蛇，重者加全蝎、蜈蚣等。唐章全治疗蛋白尿主要强调益气活血法当贯穿病程始终，临床常以黄芪、三七为主要对药。认为蛋白渗出属腠理不固，取黄苠以紧“腠理”之功，三七气味苦温，能于血分化其血瘀  。吴金玉认为，清热祛湿是减少疾病反复发作的关键，湿热之邪易弥漫三焦，在疾病不同的发展阶段应灵活根据病位选用不同的清热祛湿药物通调三焦气机  。盛梅笑和张丽丽   在肾性蛋白尿的治疗中以益肾清利为基本治则，同时配合祛风、活血、收敛固涩等治法。雷公藤具清利解毒之效，临床作为消除蛋白尿的常用药，但雷公藤有肝损、骨髓抑制等副作用，同时配合辨证治疗可起到减毒增效作用。周鹰治疗肾性蛋白尿的经验可概括为：温肾助气化，温燥勿伤阴；酸收敛精微，收敛勿留邪；清热化湿气，寒凉勿折阳。并根据温肾助阳药的温燥程度不同分成4组酌情选用  。张佩青认为，临证所见蛋白尿久用激素者，易致阳亢阴伤、相火内动、虚热上炎，常在方中合用二至丸以滋养肾阴制其刚燥；若虚火已上炎，常合用知柏地黄丸  。郑平东在辨证的基础上常结合辨病进行治疗蛋白尿。如蛋白尿属狼疮性肾炎者，选用二仙汤、半枝莲、蛇舌草等调整阴阳；蛋白尿属于慢性肾盂肾炎者，多用虎杖、牛膝、车前子等清利下焦湿热；蛋白尿属于过敏性紫癜性肾炎者，加用乌梅、防风、甘草等祛风  。李嫒丽n们治疗蛋白尿，多选用辛香通络、虫药通络、泻浊解毒通络、补虚通络等药物，一类针对风邪、痰浊、血瘀、水湿等祛邪通络；另一类通过调理脏腑气血阴阳、气机升降出入，以扶正补虚、养脏和络。周恩超  对于慢性肾炎水肿已退，蛋白尿久治不愈者，已用激素、雷公藤等未缓解者，善用涩精法，具体包括益肾固精、健脾摄精、疏肝涩精、搜风保精、泄浊敛精、化瘀生精等数法，疗效良好。
3经验方
    李济仁从脾肾辨治蛋白尿的同时，燮理气血、顾护他脏，拟蛋白转阴方：黄芪、党参、炒白术、茯苓、川断、金樱子、诃子肉、乌梅炭、萆薜、石韦、白茅根、墨旱莲、车前草，共奏健脾补肾、收敛固涩之功。应用此方为主治疗200例慢性肾炎蛋白尿患者获良效  。赵纪生以补阳还五汤治疗顽固性肾性蛋白尿30例，常用大量黄芪以消尿中蛋白；当归、赤芍、川芎活血和营；桃仁、红花、地龙化瘀通络。少数益气药加大量活血药意在补气以帅血，令瘀滞之血畅行无阻，使气旺血行，瘀去络通，精气畅流，蛋白得以消退。30例中，临床治愈15例、有效1l例、无效4例，总有效率为87％  。邹玺和熊宁宁   采用清热利湿和络法(制苍术、牡丹皮、桃仁、薏苡仁、石韦、半边莲、金钱草、重楼、白花蛇舌草、牛膝、枳壳，配合黄蜀葵花片)治疗蛋白尿83例，结果认为，长期应用清热利湿和络法对于慢性肾炎蛋白尿有效。庞春景以黄芪、山茱萸、冬虫夏草、丹参、石韦、山楂、益母草为主药，制成“保元一号”胶囊以益气健脾补肾、活血化瘀、清利湿热，临床用于治疗慢性肾炎蛋白尿近20年。结果，对于消除蛋白尿、降低血脂、血糖、高凝状态，改善肾功能有较好疗效  。孙洪卓以滋阴益肾健脾、清利湿热为治法组成益肾汤(炙龟板、黄芪、熟地、山萸肉、黄芩、栀子、小蓟、杜仲、寄生、山药、茯苓)，通过补益脾肺来调节免疫力减少外感，防止蛋白尿复发，服用后可促进患者尽快康复    。
4结语
    综上所述，目前中医对蛋白尿的病位病机认识渐趋一致，总的病机为本虚标实，本虚以肺、脾、肾为主，兼外感风邪、湿热、瘀血、热毒等实邪，且本虚与标实相互影响、互为因果，致病久缠绵难愈。在肾性蛋白尿的治疗方面，多数医家从整体论治兼顾虚实，针对不同外邪选用祛风、清热、除湿、化瘀等治则，做到“祛邪勿伤正，补虚勿壅滞”。同时根据病情在辨证论治的基础上结合现代病理类型进行辨病，在激素使用的不同阶段配合不同的辨证治疗。亦可根据现代药理研究结果直接选取对蛋白尿有治疗作用的药物如黄芪、石韦、金樱子、山茱萸中成药制剂提高疗效。
    中医药治疗蛋白尿从临床研究到动物实验，从中药药理到中药复方，从宏观水肿到肾脏的微观理变改变，在疗效方面有一定优势，但不可否认的是临床仍存在诊断分型、辨证治疗及疗效标准不统一、治疗方法尚不规范、疗程较长等问题，需要在今后的探讨中逐步解决。