冠心病心绞痛患者320例证素分析和证候分型调查

    冠心病心绞痛和中医学的“胸痹”、“心痛”在症状、发病上类似。《灵枢•五邪》篇记载“邪在心，则病心痛”。《素问•藏气法时论》有“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”等记载。胸痹最早见于《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》篇“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气……”随着中国人口老龄化进程的加快及生活方式的变化，冠心病心绞痛(胸痹心痛)患病率呈逐年上升趋势，中医药在该病的防治方面有着重要的作用和良好的前景。由于该病老年居多，病情复杂，常合并糖尿病、高血压病等多种慢性疾病，加之地域、年龄、性别、体质、发病季节等等差异，导致中医证型分型众多，目前尚无统一的共识。加强中医证素及证型的研究及规范，有助于临床疗效的提高。为此笔者对320例冠心病心绞痛患者中医证素及证型进行了分析调查。
1对象与方法
1．1对象
    研究对象320例均为2008年1月至2009年12月成都中医药大学附属医院心血管科住院病人，其中男性152例(47．50％)，女性168例(52．50％)。年龄分布在35～95岁之间，其中40岁以下4例(1．25％)，40～59岁75例(23．44％)，60—69岁140例(43．75％)，70—79岁74例(23．13％)，80岁以上27例(8．44％)。合并高血压病140例(43．75％)，合并糖尿病68例(21．25％)，合并脂代谢紊乱153例(47．81％)，合并肺部感染29例(9．06％)。心脏相关并发病种情况如下：心房纤颤25例(7．81％)，其它心律失常156例(48．75％)，心脏长大101例(31．56％)，心力衰竭45例(14．06％)。
1．2诊断与辨证标准
    西医诊断标准根据《中药新药临床研究指导原则》冠心病心绞痛的西医常规诊断标准(此版书籍相关内容参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组发布的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》)。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》。辨证标准参照中国中西医结合学会心血管学会《冠心病中医辨证标准》。
1．3纳入与排除标准
    纳入标准：入院第一诊断符合上述中西医诊断标准的冠心病心绞痛(胸痹心痛)病人。排除标准：(1)其他心脏疾病或其他原因所导致的胸痛患者；(2)出院时第一诊断修正为其它疾病者。
1．4数据收集和统计分析
    结合临床经验，确定基本的临床观察症状，制定以症状为主的规范性调查文本，由笔者所在科室且经过培训的医师记录症状，并由主治中医师以上职称医师进行辨证分型。使用Excel建立数据库，为保证数据严谨，由专人进行双录入。各种症状分别归类对应不同证素。本研究对数据主要进行了频次统计。比较男女之间证素频次和证型使用x2检验。
2结果
2．1中医证素频次分布
    冠心病心绞痛患者320例证素分布频次在5％以上的有6种证素，由高到低分别为血瘀、痰浊、气虚、气滞、寒凝和
阴虚，同一患者证素有兼见，所以证素频次和高于总数相加。见表1。上述各项证素最终均导致心脉痹阻而发胸痹心痛，其病位均在心。
    比较不同性别之间证素的分布，虽然血瘀、痰浊、气虚为男女两组共同的的高发证素，但是三证素出现频次和比例不同。男性冠心病心绞痛患者证素频次是痰浊(87次)>血瘀(59次)>气虚(46次)，而女性冠心病心绞痛患者证素频次是血瘀(96次)>气虚(87次)>痰浊(62次)。经X检验，差异具有统计学意义(X=21．283，P<0．01)。
2．2中医证型分布
    本研究团队对本次入选的320例冠心病心绞痛患者进行中医辨证分型，痰痹胸阳证149例(46．56％)和气虚血瘀证117例(36．56％)两证型为主，而气滞血瘀证19例(5．94％)、寒凝心脉证19例(5．94％)、气阴亏虚证16例(5％)三证合计仅16．88％。见表2。
    比较冠心病心绞痛患者中男女不同证型分布发现，男性患者中痰痹胸阳证比例明显高于女性患者中该证比例；女性患者气虚血瘀证患者比例却明显高于男性患者该证患者比例。经X检验，P<0．01，差异有统计学意义。
 
3讨论
    本研究展示冠心病心绞痛证素频次分布的排序为血瘀、痰浊、气虚、气滞、寒凝和阴虚。前3位血瘀(48．44％)、痰浊(46．56％)、气虚(41．56％)占据了总频次的89％，说明冠心病心绞痛的主要病机为本虚标实，虚以气虚为主，实则以血瘀、痰浊为多。
    李鸥等通过多中心横断面研究发现冠心病前3位的证素为血瘀(83．6％)、气虚(62．8％)和痰浊(43．8％)。毕颖斐等通过中医证候临床调查，唐艳梅通过文献分析提取的证素，频次由高到低前3位仍是血瘀、气虚、痰浊。各研究中进入前3位的证素与本次观察结果相同，第一位均为血瘀，但第二、第三位排序不同。血瘀在心绞痛的发病中具有核心地位，毋庸置疑。本研究痰浊证素较多见可能有以下原因，本次320例病例大部分来自四川西部地区，其气候潮湿，易伤脾生湿化痰，故其特点以痰浊证为多。衷敬柏等通过对11个省(市)2689例冠心病心绞痛证候要素的文献统计分析，由北向南，气虚、血瘀降低，而痰浊增高，说明冠心病心绞痛证候存在着可能与纬度、自然环境等地区差异有关的证候表现。
    冠心病心绞痛的证素在性别之间的分布也有着显著的差异。男性患者，前3位证素中痰浊(57．24％)明显高于血瘀(38．82％)和气虚(30．26％)。女性患者以血瘀(57．14％)第一，气虚(51．79％)第二，明显高于痰浊
(36．90％)。张晓英等对87例冠心病心绞痛的分析，认为女性以虚证居多，男性以实证居多；其证素中痰浊男性明显多于女性，气虚女性明显多于男性，与本次观察一致。并认为，除男女体质之间的差别外，女性虚证居多可能与经、胎、产、乳等生理过程和情感丰富，多愁善感等多种因素有关；笔者分析，男性具有烟酒嗜好者大大多于女性，易生痰湿，可能也是男性痰浊高于女性的原因之一。
    冠心病心绞痛患者中痰痹胸阳证(46．56％)和气虚血瘀证(36．56％)远远多于其它证型，说明本虚标实、痰浊阻痹、气虚血瘀是冠心病心绞痛的主要病机。痰痹胸阳证最为多见，符合《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》“阳微阴弦，即胸痹而痛”的病理机制。唐艳梅的研究认为冠心病心绞痛前4位证型为心血瘀阻证、心气亏虚证、气虚血瘀证、痰阻心脉证。本次观察与其有所出入，但主要是描述的不同及排位顺序不同，可能的原因同前所述。董国菊等报道的300例冠心病患者中前3位证候类型为痰瘀互阻型、气阴两虚痰瘀互阻或气虚兼痰瘀互阻、气虚血瘀，其单因素证素与本次调查基本一致，但未单独列出心绞痛的证型。和证素的分析一样在“痰痹胸阳”的患者中男性比例为58％，明显大于女性，在“气虚血瘀证”的患者中女性患者比例为66％，明显大于男性，而均具有统计学意义。气滞血瘀证女性也多于男性，但例数较少。其它证型性别之间没有统计学差异，同样例数较少，实际比较意义不大。
    综上所述，胸痹心痛其病机以本虚标实为主，血瘀、痰阻、气虚是主要病变，主要证型也多与此有关，本研究初步说明本科胸痹心痛的患者中中医证型主要集中在痰痹胸阳证及气虚血瘀证两类证型中，证明了这2个证型为该病的主要证型，可为探讨中医胸痹心痛证素的分布和证型分类提供一定的参考。由于病例数较少，今后应该进一步扩大观察例数。