下肢静脉曲张的中医药疗法研究近况

   下肢静脉曲张系指浅静脉出现的局限性、节段性囊状或圆柱状扩张，亦为下肢慢性静脉疾病常见的临床表现之一。流行病学调查显示，在西方国家男性患病率为30％～50％，女性为50％13]。在中国，蒋米尔等调查结果显示15岁人群中患病率为10．42％，35岁以上人群为21．31％。患肢的酸胀、沉重等临床症状可降低患者生活质量~5-7]，后期可出现肿胀和足靴区皮肤营养性变化，甚至形成溃疡，导致不同程度的病残。现代医学采用的开放或微创手术、口服静脉活性药物、穿戴弹力袜等疗法，虽已证实有一定的疗效，但仍存在复发率高、并发症多、依从性差等问题。近期临床研究结果表明，中医药疗法对于本病的治疗，具有疗效好、副作用少等优势。笔者查阅近5年在中国知网(CNKI)发表的中医药治疗下肢静脉曲张论文，对中医药特色疗法以及现存的向题论述如下。
l  中药内治法
1．1益气活血法
    奚九一等认为下肢静脉曲张未出现严重并发症时，病机以气虚下陷为主，治以益气提升法，不宜应用活血化瘀药，并配合练习马步功，以改善肢体功能，预防并发症。耿新民认本病多因气虚血瘀导致，自拟“益气通脉汤”，以黄芪、玄参、水蛭为主药，使气行则血行，活血则脉通。周绍荣等在补阳还五汤基础上自拟“芪龙祛瘀方”治疗气虚血瘀型2l例(总有效率95．2％)，在改善患肢沉重、酸胀等症状方面均优于迈之灵治疗组(总有效率57．9％)。
    中医学认为本病多因气虚无力载血运行，致瘀血阻脉。气虚为本，瘀血为标，本虚标实。临床上主要选用黄芪、党参、升麻等益气升提之品，配以当归、川芎之血中气药，赤芍、丹皮等活血化瘀之品共奏补气活血、行气化瘀之功。
1．2活血通脉法
    吴振成等在桂枝汤调和营卫的基础上，加入活血化瘀，理气通阳，祛痰散结之品。在治疗的224例患者中，有17l例静脉主干及属支曲张静脉闭合，全部患者坠胀感、皮肤瘙痒、色素沉着、水肿、溃疡等症状均有不同程度的缓解或减轻。通脉消瘀汤为李秀芳等以活血祛瘀、通脉利湿为组方原则，结合多年临床经验筛选的验方，治疗轻度单纯性下肢静脉曲张86例后疗效显著(总有效率96．51％)，安全性较好。丁为国等以血府逐瘀胶囊治疗23例，发现治疗前后患肢肿胀沉重感、下肢条索状物及色素沉着等症状均有改善，血液黏度、红细胞压积和纤维蛋白原含量与治疗前相比差异显著。
    除气虚血瘀致病外，中医认为外感风寒湿邪，筋挛血瘀，或外伤筋脉，瘀血阻脉亦可致筋瘤。治疗当首重活血化瘀通络，兼以益气扶正。临床用药多选用当归、桃仁、红花等活血化瘀，川牛膝、地龙、鸡血藤等活血通经，辅以黄芪等补气之品，以化瘀祛邪，益气扶正。
2外治法
2．1放血疗法
    火针放血疗法：王桂玲等采用贺氏三通法治疗下肢静脉曲张46例。首先以贺氏钨锰合金火针(0．5 mm×50 mm)，烧红后点刺曲张静脉(即阿是穴)，血流自止后以毫针刺血海。治疗后静脉曲张、肿胀等症状有显著改善，总有效率95．6％。何亮等、张洪涛等、袁训林等均运用相同疗法治疗本病，与贺氏三通法不同之处在于火针刺络放血后不针刺血海，总有效率分别为96．2％、93．33％、95．8％。王寅在使用三元牌盘龙火针(0．5 mm×50 mm)刺络放血之后，选取相应大小的火罐迅速吸拔于点刺部位之上，每个部位出血约50～100 ml。血流自止后取毫针针刺患侧血海、鹤顶、解溪、足三里、三阴交、太冲等穴，以及病变最高点处的阿是穴。得气后，于血海、鹤顶、解溪、阿是穴接连电针仪，留针20分钟。
    贺普仁教授认为“病多气滞”，主张“以通为顺”，治以火针刺络放血(强通法、温通法)结合毫针针刺血海(微通法)。火针在《灵枢》中称为“燔针”，以火针刺络放血，可祛瘀生新，以血调气，火针温热之性亦有温通经脉之效。配以针刺血海可养血活血，扶正固本。王寅在火针刺络放血后加用火罐以激发经气，避免皮下瘀血。针刺鹤顶、解溪、太冲可调气和血，通脉活络；针刺血海、足三里、三阴交，与火针配合应用，滋阴补血、健脾益气、寓补于泻，并取血海、鹤顶、解溪、阿是穴连电针仪，以增强刺激，提高疗效。
    其他放血疗法：牛庆强等以磁圆针垂直叩击曲张静脉至出血，与硬化疗法进行近期疗效的比较。结果显示磁圆针组总有效率为100％，在治疗后肢体的自觉症状及皮肤外观色泽方面由于硬化疗法组(总有效率73．33％)。余林涛应用三棱针放血治疗150例，分为曲张静脉局部放血法和针刺兼局部放血法(主穴为：阴海、漏谷、足三里，配穴：髀关、三阴交、阴廉)两种，总有效率为60％。娜尔古丽用三棱针点刺曲张静脉处，待血流自止后用弹力绷带加压包扎，治疗后所有患者曲张静脉明显减轻，腿部酸胀疼痛、沉重感等症状缓解。
    刺络放血疗法主要是通过机械性刺激，使静脉腔内形成无菌性炎症，进而使静脉闭塞废用，形成新的侧支循环取代。与三棱针不同，磁圆针是师怀堂教授研制的新九针针具之一，带有5000高斯的磁性，可促进渗血的吸收，防止皮下淤血。因刺络放血疗法具有一定的创伤性，临床应用时应严格消毒，并嘱患者保持局部清洁，针后24小时内不要洗浴，避免针孔感染。
2．2毫针
    武连仲教授认为本病主因脾气不足，带脉失约，瘀湿虚相兼为病，治以调理脾胃，约束带脉，通经止痛为法。取穴上主张首取带脉及下肢部脾胃二经的穴位(带脉、冲门、箕门、伏兔、曲泉、阳陵泉、血海、梁丘、四强、膝阳关，内外膝眼)，并强调特殊手法及手法的量化。武教授对下肢静脉曲张的认识和治疗经验丰富了本病的中医理论研究，促进了针刺规范化的临床应用。刘云霞等_2引应用毫针治疗下肢静脉曲张，其主要有腹部取穴以及局部取穴。腹针取穴：中脘、下脘、气海、关元、气穴(左)、气旁(右)等，下肢对应点。局部取穴主要为：足三里、三阴交、阴陵泉、太溪、太白、太冲。同时腹部用神灯照射，可以加强对腹部腧穴的治疗作用。
2．3中药外治法
    在郝树文的研究中，治疗组以自拟通脉消瘀汤外洗，疗效优于穿医用循序减压弹力袜的对照组。组成：炙黄芪60 g，川乌、草乌各40 g，细辛、红花、木通、地龙各30 g，桃根、桑枝各100 g，大黄、甘草各20 g，可益气行血、温经散寒、祛瘀通络，对轻中度下肢静脉曲张治疗效果良好。周建华认为本病由脾虚气陷、气虚血瘀所致，治以益气升举，活血化瘀，自拟方外洗足浴治疗15例，组成总有效率100％。白颖等治疗筋瘤200例，治疗组(63例)采用自拟益气活血汤(组成：地龙、苏木、红花、桃仁、黄芪各50 g，蜈蚣4条，穿山甲10 g，威灵仙30 g)熏蒸结合中药口服治疗，疗效明显优于单纯口服中药治疗的对照组疗效。陈蕙恬采用中药足浴(组成：独活、艾叶、荆芥、威灵仙、桂枝各30 g，川芎20 g，川椒8 g)配合穴位艾灸治疗60例，泡洗双足30分钟后，用艾条灸足三里、三阴交等穴10～20分钟，并对患者进行情志、饮食、患肢等方面的护理，总有效率为93．3％。
    现代医学认为外洗或熏蒸可使中药有效成分透过皮肤进入血液，营养局部皮肤和血管，促进血液循环和回流。三阳经起于足部，亦终于足部，足浴可通过热力促使药物通过足部穴位吸收，以达内调脏腑机能，外治经脉瘀滞之功。中药外治法可使药物直接作用于患处，更具针对性地改善局部血液循环，具有迅速起效、副作用小、依从性高等特点。
3  内外同治
    蒋骑采用内服静脉曲张1号方，并结合静脉曲张2号方外洗患处并泡浴患足治疗38例，总有效率为92．1％。史默怡以当归四逆汤加减配合针灸、放血疗法治疗45例，针灸放血主穴取足三里、三阴交、阴陵泉、各突起结节处，配以委中、阳陵泉穴。1～2个疗程后全部患者症状均有好转或缓解。韩婕等观察中药内服外浴结合耳穴贴敷治疗下肢静脉曲张65例的临床疗效，中药予自拟益气散筋方口服以益气活血、通络导滞，祛痰解毒方煎汤浴足以祛风止痒、解毒散结，耳穴贴敷以平调脏腑阴阳气机、疏通经络，活血化瘀，消肿止痛，总有效率为93．85％。符健等采用火针刺络放血法与中药自拟方泡洗相结合治疗25例，单纯中药泡洗疗法治疗21例，在第2、3疗程后前者疗效明显优于后者。
    中药内服、耳穴贴敷旨在平衡阴阳，调理脏腑，整体治疗，病变局部作用较弱；泡洗、足浴等外治法局部作用强，全身调理作用弱。内外同治，共收益气散瘀之功。火针刺络放血与中药泡洗同为外治法，均有助阳通脉之功，临床上结合应用可提高疗效。但需注意，火针刺络放血后的患处皮肤不宜长时间泡洗，避免伤口感染或愈合不良。
4讨论
    中医称下肢静脉曲张为“筋瘤”，属于中医学“脉痹”范畴。中医认为，本病主要因“气虚”而致“血瘀”，这与静脉壁薄弱，静脉瓣关闭不全以及浅静脉持续高压导致浅静脉曲张的现代医学观点密切相关。治疗上，中药内服侧重于整体调理，可调节脏腑功能，平衡阴阳气血；而中药泡洗足浴可使药力透过皮肤直达病所，针刺放血可通利经脉，祛瘀生新。临床上将中医内治法和外治法有机结合，往往能取得更为满意的疗效。然而，笔者认为临床研究中尚存在以下几点问题。
4．1  中医的辨证分型尚不统一
    不同学者对本病病机的认识不同，主要有劳倦伤气证、气滞血瘀证、寒湿凝筋证、外伤瘀滞证、湿热下注证、气血两虚证五种。有学者发现中医证型的分布与CEAP分级临床分级有一定的对应关系。今后应继续探究二者的关系，并结合CEAP分级的临床分级，制定统一的中医辨证分型，为中医药治疗提供依据。
4．2诊断标准及疗效评价标准不规范
    下肢静脉曲张的诊断是一个复杂的过程，需要结合症状、体征、辅助检查，并与原发性下肢深静脉瓣膜功能不全等下肢慢性静脉疾病相鉴别。在疗效评价标准方面，应选用CEAP分级的临床分级、静脉临床严重程度评分(VCSS)评定临床症状的严重程度，并结合生活质量调查表(CIVIQ)等量表评价治疗对患者生活质量的影响，客观而全面地评价中医药疗法的功效。2008版《下肢静脉疾病管理国际指南》对上述诊断方法和疗效评价标准均有较为权威的论述，可供临床及科研工作者学习和借鉴。
4．3科研方法不严谨
    大多数研究为病例叙述性研究，循证医学证据等级不高；少数的随机对照研究亦在随机、对照、盲法等设计方法上尚存在不足。研究者应依据临床试验报告的统一标准(CONSORT)和针刺临床试验干预措施报告标准(sTRICTA)的要求开展中药和针刺的临床研究，以增强研究结果的真实性和可靠性，提高研究文献的循证证据等级。