多囊卵巢综合征的中西医治疗进展

    多囊卵巢综合征(Policy ovarian syndrome，PCOS)是妇科内分泌临床中常见的疾病，是由于月经调节机制失调而产生的，以闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群。该病以持续性无排卵，雄激素增高，LH／FSH比值增高、胰岛素抵抗等为其重要特征。多始发于青春期前后，好发于20—30岁之间，育龄期发病率为5％～10％ ，占无排卵性不孕患者的30％～60％。中医学无该病病名，根据其症状，一般认为本病应属“闭经”、“月经失调”、“瘾瘕”、“不孕”等范畴。近年来，中、西医药对多囊卵巢综合征的治疗取得了可喜的成就，现对多囊卵巢综合征的中西医治疗进展予以综述。
    中医病因病机
  对于此病症病机的研究，现代医家根据各自的临床经验有不同的看法，但大都认为此病的发生与肾、脾、肝三脏功能失调及痰湿、血瘀密切相关。
    褚玉霞  认为肾为先天之本、元气之根，脾为后天之本、司中气，脾肾气虚日久，因气虚而血滞，气弱而血不行，因虚致瘀，因瘀重虚，从而形成恶性循环。瘀乃血液凝滞，痰乃津液之变，由于津血同源，故痰瘀不仅可以互相交结，而且可以互相转化，因痰致瘀，或因瘀致痰。痰瘀之邪黏滞，最易阻滞气机，滞于冲任，壅塞胞宫，而致月经后期，甚或闭经、不孕。故褚老认为痰之本水也，源于肾；痰之动湿也，主于脾。脾肾阳虚是形成痰湿的重要因素，故痰湿型多囊卵巢综合征不孕症的病机主要以肾虚为本，以痰湿血瘀为标。李莉教授  认为本病属中医“闭经”、“月经后期”、“崩漏”、“不孕”等范畴。病因虚实夹杂，与肾、肝、脾三脏功能失调有关。“肾主生殖”、“经水出诸肾”，肾阳虚，命门火衰，冲任失于温煦，可致宫寒不孕；不能上暖脾土，脾运失职，聚湿生痰，痰湿阻滞冲任胞宫，可致闭经不孕。女子以肝为先天，若素性忧郁或恚怒伤肝，可致肝气郁结，失于疏泄，则脾胃受制，运化失司，湿聚痰盛则形胖；肝郁化火犯肺，肺经郁火蒸腾颜面，可表现为面部痤疮。乙癸同源，肝肾阴虚，血海不足，疏泄失常则月经不调。夏桂成”。认为病因在于肾阴虚，天癸不足，稍久则阴，阳虚则致痰湿壅阻，但阴虚心肝气郁，又易化火，火旺则毛发易长，皮肤粗糙，面部座疮，月经后期，甚至闭止，其产生与脾胃有关，所谓“脾为生痰之源”，后天水谷精不能运化就可以产生痰湿，但就妇科月经而论之，其痰湿的产生主要在于肾。肾之阳气，职司气化，主前后二阴，有调节水液，推动月经周期演变的作用。如禀赋薄弱，先天不足，肾气欠盛，冲任失资，天癸不能按时泌至，或早婚多产，房劳伤肾，肾气受损，冲任不足，气化不力，一方面不能推动月经，以致闭经不潮，另一方面，水液精微失运，停聚而成痰湿。
    综上所述，中医妇科界目前趋于一致的认识是：肾虚是PCOS的本质。据其兼证不同，可概括为肾虚痰实、肾虚血瘀、肾虚肝郁、脾肾 阳虚、肝肾阴虚5大主要证候类型。综上所述，本病的基本病机与肝、肾、脾三脏功能失调及血瘀、痰湿等病理产物密切相关。由证型涉及到的脏腑分布情况可以看出，该病病变部分主要涉及肾、肝、脾3脏，说明P-COS的发病与。肾、肝、脾3脏有密切关系。从以上各因素比例分布情况可以看出，PCOS实证的病理因素多以痰、瘀为主占65．0％，同时这些病理因素也可以是该病的病理产物，二者可相互转化。
    中医治疗
1辨证论治   
    在对多囊卵巢综合征的辨证方面，各医家根据传统中医理论，结合含人临床经验，分型尚不统一。
    黄健  运用苍附导痰汤治疗痰湿型多囊卵巢综合征闭经35例，近期疗效达88．6％，远期疗效达85．7％，苍附导痰汤出自叶天士叶女科全书，由苍术、香附、半夏、茯苓、陈皮等组成，方以二陈汤为基础，意在健脾化湿、和胃化痰、脾为生痰之源冶、以二陈汤清化痰湿、痰湿得化、气机畅达、则血脉调和，苍术燥湿健脾，枳壳、香附理气散结，以开胸胁之痰，胆南星辛烈，专走经络，助二陈汤除湿化痰以通血脉，此乃辛开苦降、祛湿豁痰之良方，故可治疗痰湿型闭经。李小平等制定肝肾阴虚证的中医辨证标准如下：①月经周期延后，经量少或闭经，或周期紊乱，婚久不孕；②面部痤疮，或肥胖多毛；③手足心热，面色潮红；④腰膝酸软，头晕耳鸣；⑤口干便结；⑥舌红苔少；⑦脉细数。以上表现中具备①⑥⑦三项，兼见其余各项中的l项以上者即可诊断。将66例辨证为肝肾阴虚型多囊卵巢综合征患者口服加减滋癸汤汤(山茱萸15g，女贞子12g，旱莲草9g，菟丝子12g，白芍12g，紫石英30g，淫羊霍9g等药组成)治疗。加减方法：经间期选加丹参15g，鳖甲15g，路路通lOg；月经期去女贞子、旱莲草、白芍，加川芎9g，当归6g，赤芍15g，丹参15g。结果：治疗停药1个周期后2组患者血清LH、LH／FSH、T均下降明显(P<0．01)，E、FSH、PRL均变化不明显(P>0．05)。停药6周期后，中药组患者血清LH、LH／FSH、T仍下降明显(P<O．01)，西药组激素水平恢复到治疗前水平。治疗停药6个月经周期后痤疮改善情况，中药组优于西药组(P<O．05)。陈西诚教授 认为补肾活血为基本治疗原则。方用石英毓麟汤(紫石英15g，淫羊藿15g，菟丝子12g，续断15g，当归12g，川牛膝12g，川芎12g，枸杞子12g，白芍12g，三棱9g，莪术9g，香附12g，花椒1．5g)煎服。方中紫石英、淫羊藿补肾壮阳，温煦胞宫为君；续断、菟丝子补肾，当归、川牛膝补肾养血活血为臣药；枸杞子、白芍养阴补血，三棱、莪术活血化瘀软坚散结，香附理气共为佐药；花椒专入督脉，温肾补火为使药。全方补肾活血、养血行气，使阴阳平衡、气血流畅。泌乳素偏高，在肾虚血瘀的基础上，多伴有肝气郁结。用石英毓麟汤加皂角刺、炮穿山甲、麦芽，丹参等以促进卵泡发育及排卵，青春期患者月经稀发、量少，易发痤疮，体型肥胖，四肢多毛，睾酮水平偏高，E2正常略低，陈教授认为肾阳虚血瘀，肾阳虚气化无力，水饮不化，聚而成湿。治疗以补肾活血为主，兼健脾利湿调经。用石英毓麟汤加生薏苡仁24g，生黄芪15g，丹参15g。夏桂成教授  认为补肾调周法是顺应月经周期中七期的变化，也是治疗多囊卵巢综合征的关键之一。经后期治法特点经后初期养血滋阴，以阴助阴，方选归芍地黄汤；经后中期养血滋阴，佐以助阳，方选滋肾生肝饮；经后末期滋阴助阳，阴阳并重，方选补天种玉丹；治疗在于扶阳济阴，促进阴长阳消。经间排卵期在偏重补阴的基础上适量加用补阳之品，补肾助阳，佐调气血，方选补肾促排卵汤。经前期补肾助阳，维持阴长，方选毓麟珠；经前后半期补肾助阳，养血理气疏肝，助阳健脾，疏肝理气，方选毓麟珠合越鞠丸。提出“欲补肾者先宁心，心宁则肾自实”。
    西医治疗
    李红  运用达英一35联合二甲双胍治疗肥胖型多囊卵巢综合征18例效果观察结果：A组能有效抑制雄激素合成，改善胰岛素抵抗，减轻体重，为促排卵治疗创造条件。结论：达英一35联合二甲双胍治疗能更好地改善肥胖型P．COS的内分泌环境。郝建民张凯等  用二甲双胍联合罗格列酮治疗多囊卵巢综合征胰岛素抵抗临床观察，结论：罗格列酮联合二甲双胍联合治疗可改善多囊卵巢综合征临床症状，并可改善有习惯性流产的多囊卵巢综合征病人的妊娠结局。张秋实李春梅  二甲双胍联合妈富隆治疗多囊卵巢综合征临床观察。结果：2组治疗后痤疮明显改善，月经恢复，血LH、T明显下降(P<0．01)，LH／FSH比值降低，空腹血糖无变化。单用妈富隆组体重指数和空腹胰岛素无变化。联合用药组体重指数明显降低，空腹胰岛素下降(P<0．05)，排卵率、妊娠率都较单用妈富隆高，流产率降低。结论：采用二甲双胍联合妈富隆对PCOS进行治疗，能有效降低雄激素水平，改善胰岛素抵抗，疗效优于单用妈富隆。夏和霞张炜  口服避孕药醋酸环丙孕酮炔雌醇片治疗多囊卵巢综合征。醋酸环丙孕酮炔雌醇片有较强的降雄激素作用，能明显改善内分泌紊乱，形成规律的月经周期。改善多
毛和痤疮症状；与胰岛素增敏荆联合用药，能更有效地降低黄体生成激素、雄激素及胰岛素水平。改善多囊卵巢综合征患者的胰岛素抵抗状态，使卵巢的内分泌趋于正常。增加卵巢对排卵治疗的敏感性，提高排卵率和妊娠率。哈灵侠、谢留英2tt2 J研究来曲唑联合HMG在多囊卵巢综合征患者超排卵中的意义。结果HMG组的HMG用量、HCG日成熟卵泡数、E2水平、OHSS发生率均高于LE+HMG组(P<O．05或P<0．01)；而促排卵天数、子宫内膜厚度、临床妊娠率2组比较无统计学，结论来曲唑联合HMG可能是PCOS患者的一种更为安全、经济、有效的促排卵方案。刘新雄  认为超声引导下卵泡穿刺术能改善PCOS不孕患者内分泌状况，减少卵巢基础宴卵泡计数，提高周期妊娠率。李静   等运用达因-35及二甲双胍预处理3个月经周期后应用来曲唑促排卵(来曲唑2．5mgd，第3～7天口服)结论；对于氯米芬抵抗的pcos不育患者，达因-35及二甲双胍预处理后应用来曲唑可以获得更好的促排卵和妊娠效果。鲍玲玲洪翠华  腹腔镜手术联合术后来曲唑治疗方法可以明显降低患者LH、雌激素、雄激素水平，增加FSH水平，从而改善Pcos患者的生殖内环境，提高排卵率、妊娠率，不失为治疗PCOS的良方。
中西医结合治疗
  李晓红  中西医结合方法治疗多囊卵巢综合征30例，口服西药达英35(炔雌醇环丙孕酮)片自月经周期第4d起服药，每次l片，每日1次，连用21d；盐酸二甲双胍片每次500nag，每日2次。口服自拟补肾活血汤(组成：女贞子15g，旱莲草15g，熟地15g，知母10g，龟板15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，补骨脂15g，当归10g，丹参10g，白芍15g，石菖蒲10g，虎杖10g，皂角刺15g，夏枯草15g)。肝经郁热型加柴胡15g，郁金10g。水煎服，月经周期第4天起服药，每天l剂，连服20d。疗程均为3个月。适量运动，控制饮食。结果：在西药治疗的基础上加用自拟补肾活血汤治疗PCOS，可明显改善内分泌紊乱，重建月经和排卵周期，提高妊娠率，疗效优于单纯西药疗法。谢晓英   自拟内分泌汤方联合西医治疗多囊卵巢综合征82例拟内分泌汤(菟丝子、丹参各30g，生地、黄芪各20g，枸杞子、五味子、仙灵脾、陈皮、木瓜、车前子、穿山甲各15g，紫河车10g，随证加减：月经后期量少者加红花、当归，川芎、莪术；气滞血瘀者加枳壳、川楝子；痰湿经闭者加三棱、水蛭、莪术、猪苓，甲状腺及胰岛功能异常者加黄精、黄连、海藻、山萸肉)口服，28d为1个疗程，停药2d，继续下1个疗程，服用3个月。对照组：克罗米芬口服，从月经第五天开始，l粒d，连用5d，监测卵泡，待卵泡成熟加HCG促排卵，可用3～6个月。二甲双胍500mgd口服连用3个月。结果：治疗组有效率95．12％，怀孕率56．10％，可孕率24．39％，明显高于对照组。
其他疗法
    针灸：徐江红佟杰杨洪波 引将耳针与中药并用组(A组)：耳穴埋针应选用揿钉式，右手用镊子夹住消毒的皮内针针柄，预先剪好风湿关节膏0．5cm×0．5cm，直接将已消毒的揿钉式皮内针柄贴在预先剪好的风湿关节膏中央，先消毒，然后用左手固定耳郭，再将揿针垂直刺入穴位。1次埋单耳即可，每日自行按压3次，留针5d，两耳交替，连续5次，休息5d，为1个疗程。主穴：神门、卵巢、脾、三焦、内分泌、下丘脑。同时自拟四四汤，运用健脾、疏肝、化湿、活血之法，采用怀牛膝15g、薏苡仁20g、柴胡10g、白芍10g、枳实10g、黄柏10g、生地黄12g、川芎15g、苍术18g、甘草10g中药配伍，每日l剂，水煎2次，取汁600ml频服，口服5d，休息1d。结果提示中药与耳针并用能明显减轻体重，增加胰岛素敏感性。刘志顺，丁玉龙  取双侧天枢、中髂穴，两穴分别取仰卧位、俯卧位隔日交替针刺。中髂定位，以髂后上棘与督脉垂直连线为边长，向下作一等边三角形，此等边三角形的顶点即为第3骶后孔即中髂。因患者体型较胖，中髂穴用长125mn毫针斜向下45。角刺入4寸左右，针尖向下刺入第三骶后孔，加电针后可见会阴表浅肌收缩及双大腿内旋；天枢穴用3寸毫针直刺2～2．5寸，局部酸胀感。双侧中髂穴、天枢穴加电针。选用电针频率20Hz，采用疏密波，电流量以患者能耐受为度；留针30min。前2星期每星期治疗5次，后2星期每星期治疗3次。4星期后，患者月经来潮，但量少，色暗红，无血块，行经5d；经期给予针灸2次，穴方及针灸方法均同前，结果：治疗后月经周期26～27d，经期5～6d，量色正常。
总    结
    PCOS是一个临床表现多态、病变部位多样的疾病，证型复杂，治法用药各具特色。该病证型临床多以虚证为主，还有虚实夹杂者。这些证型多为复合证型，单一证型很少，其中排在第l位、最常见的证型是肾虚血瘀型。该病涉及多个病变部位，以肾、肝、脾为主，其中以肾最为多见。该病实证的病理因素、病理产物有瘀、痰、湿、热，其中以瘀最为多见。对此病常用的治法有：补肾、活血化瘀、化痰、调肝、滋阴、健脾、除湿、清热，其中以补肾法最为多见。
    目前中医在治疗PCOS方面尚存在不足之处。如治疗方面大多为经验方、自拟方，缺少客观观察指标，按循证医学方法研究者很少；对主要用药的药物作用机理不够明确，有待于进一步深入研究，以更好地指导临床。今后对中医治疗PCOS的研究应该扩展思路，加大深度，以进一步提高临床疗效。