骨癌痛的中西医临床研究进展

    骨转移是癌症常见并发症之一  。其中晚期乳腺癌和前列腺癌患者占70％以上 ，乳腺癌发生转移的顺序依次为：骨、肺、肝、脑、淋巴结等部位。其中骨是乳腺癌转移的首选部位，引起疼痛，骨折，脊髓压缩，高钙血症，所有这些都可以显著降低患者的生活质量。其中因乳腺癌死亡的患者70％以上是由于发生骨转移  。可以说骨转移是乳腺癌发病和死亡的首要原因  。而80％以上的骨转移患者会发生骨疼痛，从而成为骨转移的主要临床表现，表现为自发痛，痛觉过敏和异常性疼痛。因此，可以判断骨癌痛(cancer—in．duced bone pain，CIBP)是严重干扰患者生活质量及缩短生存时间的直接因素，是肿瘤患者最常见，最难控制的一种症状。世界卫生组织(WHO)已将控制癌痛作为第三种抗癌手段，治疗癌症疼痛已成为世界卫生组织癌症综合规划中的四项重点之一。
    WHO提倡的三阶梯服药原则虽然明显的减低了癌性疼痛患者的疼痛率，但还存在着一些严重的问题，诸如胃肠道刺激症状、骨髓抑制作用、便秘等一系列不良反应。1993年五月国家卫生部根据我国国情，据此进一步颁布了“癌症三级止痛阶梯疗法指导原则”。为促进我国癌症疼痛治疗的开展，出版了《中国疼痛医学杂志》和《中华癌症姑息医学杂志》两本专科刊物。国际疼痛研究学会(IASP)将疼痛定义为：“疼痛是与真正的或潜在的组织损伤有关的一种不愉快的感觉和情绪体验。”它亦是癌症患者最常见也是最痛苦的症状，不仅是躯体上的痛楚也是精神上的摧残。它是生理和心理的双重折磨。尤其是骨癌痛随着病情进展就会变得更加严重，需要高剂量的止痛药来控制疼痛  。因此，产生的不良反应更为严重。
    迫切需要一种无不良反应，或者不良反应较轻，或者能够减轻药物不良反应的一种疗法。对于针刺镇痛的研究，从早期的张香桐院士到现在的韩济生院士，均在此领域内做了大量的研究，在国内甚至国际学术领域上取得了丰硕的成果，也为临床工作提供了理论支持。
1  中医学对骨癌痛的认识
1．1  中医学对癌症的认识
    我国古代文献上提到癌症为：“痈疽”、“瘤瘕”、“积聚”、“肉瘤”、“岩”等。如北宋•东轩居士《卫济宝书•卷上》云：“痈疽五发，一日癌。”而南宋•杨士瀛《仁斋直指方论•卷二十二》云：“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂，裂如瞽眼，其中带青，由是簇头，各露一舌，毒根深藏，穿孔通里，男子多发于腹，女子多发于乳……”。古时癌通岩，读为“岩”音，意即癌症之顽固如岩石一般。《外证医案》云：“正气虚则生岩”。明•陈实功在《外科正宗》中述及：“忧郁伤肝，思虑伤脾……致经络痞惫，聚结成核……日后肿如堆粟，或如复碗，色紫气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，高者若泛莲，疼痛连心，出血作臭，……名日乳岩”。此处论述了乳腺癌的病因，机制和临床症状，更是谈及了癌痛之程度：“疼痛连心”。
1．2中医学对骨癌的认识
    癌症骨转移属中医“骨瘤”、“骨蚀”、“石疽”、“骨石痈”、“石瘤”、“石瘕”、“骨疽”、“骨痹”等范畴。《灵枢•刺节真邪论》云：“骨疼而肉枯，内伤骨为骨蚀，为昔瘤，以手按之坚，有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽”。指的就是癌症骨转移疼痛。《灵枢•刺痛真邪篇》日：“虚邪之人身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热则骨痛肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，为骨蚀。……有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨瘤”，指出骨癌主因正气虚所致。《外科正宗•瘦瘤论》日：“肾主骨，恣欲伤肾，肾火郁遏，骨无荣养而为肿，日骨瘤”；《外科枢要•论瘤赘》云：“若劳伤肾水，不能荣骨而为肿瘤……名为骨瘤……夫瘤者，留也。随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血和违”，均指出肾虚为骨癌发生的主要原因，《六因条辨》日：“至虚之处，便是容邪之处。”因此也可以认为肾虚为主要病因。《素问•六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”。《仙传外科集验方》亦云：“所为骨疽，皆起于肾毒，亦以其根于此也……，肾实则骨有生气，疽不附骨矣”。《内经》有云：“有胃气则生，无胃气则死”，《灵枢•绝气》亦日：“谷人气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓”。更进一步指出，脾胃亦是能使骨癌生灭的主要影响脏器，因为脾胃乃气血生化之源，为后天之本。
1．3中医学对骨癌痛的治疗方法
    《素问•异法方宜论篇》：“杂合以治，各得其所宜”；《素问•移经变气论篇》“毒药治其内，针石制其外”；古代医学提倡针药结合对本病进行治疗，认为独用针刺或者独用药物难以达到“其所宜”，针药共用以达到调节人体阴阳、气血、脏腑、经络的平衡，从而增强机体的免疫功能。
    现代医家运用中医方法对本病进行治疗，也取得了一定的疗效。曹氏…等采用壮骨镇痛胶囊治疗，将骨癌痛辨证为痰湿瘀阻，以淫羊藿、补骨脂、骨碎补、桑寄生、穿山甲、三七、莪术、延胡索、威灵仙、制南星等为主方，与西医治疗方法结合运用，来减轻西药的毒副作用。段氏  将肺癌骨转移辨证为气血凝滞，痰湿阻络，采用薏苡仁汤辨证加减，改善疼痛及消瘦、食欲不佳等症状。黄氏等  用多源循经传导毫米波治疗仪对阿是穴及辨证取穴等穴位进行治疗，总有效率70％以上，认为毫米波对癌细胞有抑制和杀伤作用，使癌细胞生长抑制，从而使疼痛消失。杜氏总结了潘敏求医师的临床经验内治与外治相结合，并对本病进行辨证分型论治。对寒凝经脉，痪毒内结型以阳和汤进行加减；对气血两虚，癖毒内结型以八珍汤进行加减，并配以三王止痛膏外敷，既止痛，又抗癌。肖氏等  采用川乌、草乌、川椒、细辛、丁香、延胡索、没药、干蟾皮、桂枝、全蝎、蜈蚣等制成温阳行气膏外用，总有效率在80％以上，该方使气血通畅，又能温通止痛。史氏以中脘、气海、脾俞、肾俞、足三里、百会、三阴交、肝俞等穴为主用点穴手法治疗，总有效率在80％以上，点穴，疗法能起到舒通经络、化瘀止痛的作用。王氏¨¨采用黄芪、当归、党参、炒白术、云茯苓、甘草、陈皮、桃仁、薏苡仁、制乳香、制没药、细辛、白花蛇舌草、醋延胡索、佛手、壁虎等，低热者加黄柏、鳖甲；便秘者加全瓜络、牵牛子等随证加减，有创面的患者用生肌玉红膏或生肌散对症治疗，总有效率达80％以上。孙氏等   将骨癌痛辨证用药，阳虚型：制附子、细辛、补骨脂、淫羊藿、黄芪、当归、川芎、怀牛膝、制乳香、没药、甘草、三七粉；血瘀型：当归、黄芪、桃仁、川芎、莪术、土元、桂枝、五灵脂、制乳香、没药、三七粉；痰湿型：制附子、干姜、白术、苍术、茯苓、猪苓、薏苡仁、补骨脂、淫羊藿、三七粉，另采用外敷消瘤止痛膏，主要成分为：生马钱子、细辛、制乳香、没药、三七、血竭、川芎、冰片，有效率在70％以上。王氏等¨列以益肾填精壮骨为主，兼以化痰散结、理气止痛，予熟地黄、杜仲、川续断、桑寄生、白芍、醋香附、延胡索、白术、白芥子、生牡蛎、浙贝母、皂角刺、寻骨风、透骨草，并辨证加减，阳虚症者，加鹿角胶、补骨脂养血助阳，生精补髓；大便稀者加炒山药、炒薏苡仁健脾止泻；大便干者加全瓜蒌、枳壳润肠理气通便；纳差者加神曲、鸡内金、炒麦芽健脾消食化积；乏力、倦怠者加太子参、茯苓、黄芪益气补虚；饮食正常者加山慈菇、露蜂房、瓦楞子强散结抗癌作用。能使患者疼痛在7天内明显减轻，15天内缓解，停用镇痛药物，改善患者一般情况。金氏   运用全息针法选取穴位，并结合穴位贴敷“消肿膏”，该膏主要成分为独角莲(鲜)、天南星、生半夏、马钱子、急性子、蜈蚣、没药等制成，另据辨证口服中药汤剂进行治疗，也取得了较好的效果。王氏等  亦采用阳和汤化裁治疗癌症骨转移疼痛，阳和汤加减方为：熟地黄、鹿角胶、细辛、肉桂、麻黄、炮姜、白芥子、制附片、生甘草，服药后疼痛明显减轻，30剂后疼痛几乎完全消失。阳和汤出自清代王洪绪所著《外科证治全生集》，是治疗阴疽的名方，有温阳散寒通滞之效，世有“阴疽活命丹”之称。被各位医家活用于此，效果甚是显著。针灸也被广泛的应用  。但在国际上，能够被认为有足够证据的案例较少。 
    综上所述，疗效比较明确的仍如古代名家所言，针药结合治疗“各得其所宜”。
2骨癌痛的临床治疗
    从西医方面来看双膦酸盐类药物被认为是治疗骨转移的重要的新药之一。第一代的代表性药为氯膦酸钠；第二代代表性药物是帕米磷酸二钠；目前，常用第三代双膦酸盐药物有伊班膦酸钠和唑来膦酸。王氏   采用伊班膦酸钠治疗癌性骨痛，总有效率达80％以上，接近90％。认为伊班膦酸钠对前列腺癌、乳腺癌、肺癌的疗效较好。而唑来膦酸被认为是目前药理活性最强的。徐氏  等对47例溶骨性骨转移患者采用唑来膦酸进行治疗，总有效率在80％以上，但对广泛骨转移的止痛时间短，疗效较差。解氏   等认为，放射性核素  Sm—EDTMP在临床上治疗癌症骨转移应用最为广泛，但是对原发癌的要求比较局限，对前列腺和乳腺的癌性骨痛效果最为突出。谭氏   等采用∞C0一^y线或6MV—x线外照射，总有效率在80％以上，但对广泛性骨转移的疗效较差，且不能提高患者的存活率。郭氏    采用静脉注射放射性核素 sr(氯化锶)联合口服氟他胺对45例前列腺癌骨转移患者进行治疗。认为其即可用于治疗，也可用于对尚未出现癌性骨痛患者的预防。李氏   采用体外短波电容场热疗系统与放疗结合对癌症骨转移患者进行治疗，总有效率在90％以上，较单纯放疗效果显著。廖氏  对600多例患者采用将骨水泥注入病变骨骼内以预防和治疗病理性骨折来减轻疼痛。此种疗法总有效率在90％以上，该治疗方法属微创介入疗法，术后可维持6个月左右的稳定情况。杜氏等  采用芬太尼透皮贴剂，主要应用于第三阶梯止痛，总有效率在90％左右，疗效明确，虽有不良反应但无成瘾现象。也有人说，越来越多的证据表明，炎症性细胞因子白细胞介素IL一6促进癌细胞的增殖，从而促使发生骨转移，认为IL一6是能够激活不同的细胞信号通路，包括STAT(信号转导和转录激活子)通路，磷脂酰肌醇一3激酶(P13K)途径，丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路。因此把IL一6作为一个靶点，针对其进行靶向治疗。