扩张型心肌病的中西医诊疗进展

    随着当今社会经济、文化及环境的迅速变革，引起人类致残及致死性疾病急剧增加，而心血管疾病作为世界大部分地区最主要的慢性疾病，严重威胁着人类的健康。据统计[1]，20世纪初在世界范围内因心血管疾病引起的死亡率仅为10％；而在21世纪初，其病死率则高达25％；预计到2020年，全球患有心血管疾病的人数将高达2．5亿。
    扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一种迄今病因尚不明确的心肌疾病，其特征为单侧或双侧心腔扩大，心室壁变薄，纤维瘢痕形成，从而导致弥漫性心肌收缩舒张功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭，且本病呈慢性进行性发展，预后不良，严重威胁着患者的生命。据国内相关调查显示，患者5年存活率仅在65．3％左右    。本病常并发室性早搏，因其有心室颤动及猝死的潜在危险，且反复发作，临床药物治疗不佳，因而逐渐成为近年来研究的热点。现将国内外中西医诊疗进展作一综述。
    病因
    扩张型心肌病的病因难以根据患者病史及临床诊断方法确定，目前发现有至少75种特异性的心脏肌肉疾病最终表现为DCM的临床症状。其产生可能与诸多机制造成心肌损伤有关，包括家族遗传性、代谢性、免疫性和感染性机制等  。
    1．基因突变与遗传因素。关于遗传性，扩张型心肌病大多认为是常染色体显性遗传，目前至少有12个染色体的基因座位和本病相联系，但是X连锁、常染色体阴性及线粒体互补等多种遗传均存在。至于基因突变，目前研究发现，其主要突变类型包括编码细胞骨架、细胞核膜或收缩蛋白(包括索蛋白、肌联蛋白和肌钙蛋白T)的基因突变   ；核纤层蛋白A／C基因突变引起的传导障碍和多种骨骼肌受累[5]；另外一种变异类型是受磷蛋白的缺陷造成肌肉内钙离子调节障碍  。
    2．病毒感染。有学者研究发现，DCM的病因可能与人体感染肠道病毒、疱疹病毒以及肝炎病毒有关，因为在25％～30％的确诊为扩张型心肌病患者的心肌中找到了肠道病毒的基因片段。研究表明，病毒基因的低水平表达可引起慢性进行性心肌损伤，当病毒RNA在心肌持续存在90 d以上时，心肌可呈现类似扩张型心肌病的病理变化。当机体防御能力降低时，机体可呈慢性病毒携带状态。在此慢性过程中，病毒可存在于脾脏、肝脏、胰腺和全身淋巴结。其危害不在于对心肌的直接侵袭，而在于激发机体的免疫反应，同时持续存在的病毒RNA仍可复制，产生无侵袭性但具有抗原性的大量病毒RNA，诱发机体的免疫反应，引起心肌损伤。短暂的原发性心肌损伤(如接触毒性物质)对某些心肌细胞来说可能是致死性的，但残存的心肌细胞会因此而增加负荷，发生代偿性肥厚。这种代偿性变化在早期尚能维持心脏的整体功能，但最终将表现为心肌的收缩和舒张功能障碍。
  3．自身免疫因素。
  (1)体液免疫：在扩张型心肌病患者血清标本中可检测出多种抗心肌的自身抗体，包括抗线粒体ADP／ATP载体抗体、抗B1肾上腺素能受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体、抗热休克蛋白抗体、抗肌球蛋白重链抗体、抗支链a一酮酸脱氢酶复合体抗体和抗层粘连蛋白抗体等，这些自身抗体在本病发病中起重要作用。
    (2)细胞免疫：在扩张型心肌病中，细胞介导的异常免疫反应表现为损害淋巴细胞功能、改变淋巴细胞亚群的比例和活化免疫细胞因子系统。扩张型心肌病病人外周血总T细胞(CD3)、抑制性／细胞毒性T细胞(CD8)明显降低，辅助性／诱导性T细胞(CD4)无明显变化。研究表明，细胞毒性T淋巴细胞有体外溶解病毒感染的心肌细胞的作用。病毒感染后，心肌细胞膜上可呈现一种称为T细胞受体的多肽，T淋巴细胞识别并和这种受体结合后，可引起心肌细胞损伤，应用抗T细胞受体抗体可使心肌细胞损伤减轻。此外，自然杀伤细胞尚可分泌一种穿孑L素(perforin)，使心肌细胞形成孔状损伤。
    细胞因子的作用：扩张型心肌病患者血清中炎症因子水平显著增高，肿瘤坏死因子(TNF)-a／白细胞介素(IL)-10比值与血浆肾上腺素水平呈正相关，心肌氧化应激的增加均可导致扩张型心肌病   ；血清TNF受体(sTNFR)水平与左心室大小相关；白介素含量与心肌重量的增加及心肌纤维化的程度呈正相关。干扰素7和TNF-a可诱导心肌细胞表面产生细胞间黏附分子-1(ICAM一1)，后者在心肌细胞和淋巴细胞的联结中发挥作用。
    诊断
    扩张型心肌病缺乏特异性的临床表现，多数病人因充血性心力衰竭、心律失常或器官栓塞就诊，其明确诊断大多依靠现代化的辅助检查技术。目前主要手段有：
    (1)心电图：相对低的肢体导联电压(各肢体导联QRS电压≤O．8 mV)、相对高的胸导联电压(svl或Sv2+sv5或R、，6≥3．5 mV)和R波演变的不良(V1一Vt上R波<S波)为一组相对特异的不敏感的扩张型心肌病的心电图表现  。
    (2)超声心动图：扩张型心肌病的病因各不相同，但都有左心室球样扩张而且伴有收缩功能的减退。往往随着疾病病情的进展，左心房也会扩大；如果伴有明显的二尖瓣反流，则会继发性出现肺动脉高压和右心系统的扩大。由于局部室壁的压力和负荷条件的不同，也会出现节段性的室壁运动的异常。在特定情况下，也会有左房血栓的形成[8]。
    (3)放射性核素显像技术：扩张型心肌病患者中常见到心肌灌注异常，尽管其心外膜冠状动脉正常，放射性核素也可发现  。
    (4)心血管磁共振显像技术(CMR)：CMR能够发现扩张型心肌病心肌功能的异常，同时可对其治疗后的效果进行定量的评定  。
     
    (5)心内膜活检：扩张型心肌病的病因各不相同，但在评价其病因方面，心内膜活检的作用仍存在很大的争议  。
    治疗
    1．西医治疗。
    (1)病因治疗：对于不明原因的DCM患者应积极寻找病因，及时针对病因给予适当及时的对症治疗，同时应积极改善不良的生活习惯。
    (2)药物治疗：近年来关于扩张型心肌病的药物治疗的概念发生了根本性改变，由短期的血流动力学／药理学措施转化为长期的对心肌的修复性措施，其中阻滞神经激素，阻断心肌重塑成为DCM的治疗关键。  
    目前关于扩张型心肌病的唯一一个多中心临床试验是美托洛尔治疗扩张型心肌病试验(MDC试验)，平均美托洛尔使用剂量为108 mg／d，获益完全来源于主要终点事件发生率的下降(下降了90％)，其可以改善12个月时的左心室(LV)功能、生活质量、住院次数和运动耐量  。
    (3)心脏再同步化治疗(CRT)：CRT治疗是指双心室或心室多部位起搏使左心室游离壁和室间隔重新同步收缩，从而提高左室收缩力，改善心功能。在最近ACC／AHA和NASPE的起搏指南中，已将原发扩张型心肌病导致的药物难治性症状性心衰列为双心室起搏的Ⅱa类指征。
    (4)免疫抑制治疗：有研究发现，T淋巴细胞免疫在扩张型心肌病的发生、发展中起着关键的作用。在治疗DCM时，国际上采用环磷腺苷、抗CD4单抗阻断的短期免疫治疗，取得了良好的疗效 。 
    (5)重组人生长激素治疗：基因重组人生长激素可直接或间接通过血浆中胰岛素样生长因子改善血流动力学及心肌能量代谢，以达到抗扩张型心肌病所导致的充血性心力衰竭的作用。  
    (6)免疫吸附治疗：往往在DCM患者的血清中发现大量各种免疫球蛋白，相关研究发现，可通过免疫吸附治疗来清除大量的免疫球蛋白从而治疗扩张型心肌病    。
    (7)干细胞移植技术：近年动物研究发现，经冠状动脉自体骨髓单个核细胞移植来延缓心室重构的进程，骨髓干细胞移植技术作为一种新型的治疗扩张型心肌病的治疗手段，其疗效及安全性也尚无大规模临床实验的证实    。
    (8)心脏移植：随着心脏移植手术技术的不断完善，已成为晚期DCM患者最有效的治疗手段之一。但是由于手术费用庞大、心脏供体数量有限以及术后诸多的排斥反应，都成为其不能广泛应用于临床的客观原因。
    (9)其他：随着现代科学技术特别是基因治疗的不断深入，基因治疗已开始应用于临床治疗，但是这些都缺乏大规模临床试验对其进行疗效评价[17]。
    2．中医治疗。中医学古籍中虽无“扩张型心肌病”这一病名，但是根据疾病的临床表现可归为“心悸”、“喘证”、“胸痹”、“水肿”、“痰饮”、“虚劳”等内科疾病的范畴。本病发病以正气虚弱为其先决条件和根本原因，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。病位在心，可累及肺、肝、脾、肾等诸脏，证属本虚标实，因虚致实，本虚乃心阳不振、心气亏虚；标实责之外邪、痰饮、瘀血等，心阳不振乃本，由素体亏虚，复感外邪，痹阻胸阳，心脉瘀阻，水湿内停，加重其心阳不振，形成恶性循环，日久则耗伤气血，致心气阴(血)两虚，甚则阴损及阳，而致心脾肾阳气虚衰，阳气虚脱，阴阳离决而危及生命，预后极差。故本病病机为心阳不振、血瘀水停，为本虚标实证。
    目前对于单纯运用中医药治疗扩张型心肌病的报道较少见，且尚无统一的治则治法。从统计的资料来看，以温阳、活血、利水、益气为主。多数学者支持辨证分型治疗，诸位医家虽对DCM的辨证分型持不同意见，但以气阴两虚、气血两虚、阳虚水泛、心脉痹阻为主。亦有学者主张分期治疗，帅氏   主张早期属于气阴两虚，治宜补气生津、温阳益气；后期乃心、肺、脾、肾俱虚，治宜温肾祛寒、健脾利水；缓解期以心脾两虚为主，治宜补益心脾。
    辨证论治是中医学的特色和精髓，根据扩张型心肌病不同的病因、病机以及临床表现，选择不同的治则治法，在临床治疗中可取得良好的疗效。
    (1)基本方加减治疗：临床研究发现，采用炙甘草汤加减治疗扩张型心肌病12个月，其临床疗效高于西医常规疗法，两组有显著差异  。而对于以肢软无力、面色萎黄、舌质淡紫或有瘀斑、脉细涩或细弱为主症的气虚血瘀型扩张型心肌病患者，治疗后总有效率高达94％   。而采用温补心肾、化气行水、宁心安神为治法的真武汤合苓桂术甘汤加减治疗DCM的临床研究发现，其对扩张型心肌病的症状改善率也高达83．3%  。
    (2)自拟方加减治疗：许多中医大家常根据其多年的I临床经验及自身体会，根据患者具体的I临床症状，自拟方药加减治疗扩张型心肌病，也取得了良好的治疗效果。如在常规西药治疗的基础上加用具有振奋心阳、活血利水、通络止痛作用的健心汤(附子、肉桂、生姜、桂枝、白术、茯苓、白芍、当归、桃仁、红花、人参、黄芪、炙甘草)，其对临床症状的改善率达到88．8％，且疗效高于单纯西药治疗组，具有统计学意义(P<O．05)[221。此外，如自拟靖心汤、自拟心肌活力饮、益气养阴汤、益气强心饮均取得了良好的治疗效果P23]。
    (3)中成药治疗：中成药由于使用方便，便于携带，故多被患者所采用。麝香保心丸、通心络胶囊、心复力冲剂、健心颗粒等在治疗扩张型心肌病方面，均取得良好的疗效  。
    (4)中药注射剂治疗：具有强心、益气、活血的中药注射剂如黄芪注射液、参脉注射剂、生脉注射剂、参附注射剂在西医治疗的基础上加用，均显著优于单纯西药治疗，具有统计学意义。     
  结语与展望
  绝大多数致死性室性心动过速是由室性早搏触发的，因此在积极治疗心肌缺血等原发疾病的基础上选择合适的抗心律失常药可明显降低病死率   。在大规模临床试验中唯一一个证实可明显改善扩张型心肌病预后的药物——B-受体阻滞剂，由于其负性肌力作用及减缓心率的特性，给心力衰竭合并心律失常尤其是基础心率不快的患者带来困扰。
    辨证论治是中医学的特色及精髓所在，以中医的基本理论为基础，根据患者具体的病因病机及 临床表现，选择合适的治则治法，可通过中医药多环节、多靶点、多途径地发挥治疗作用，以改善患者的症状及预后。但目前仍缺乏大规模临床试验研究对中医药治疗扩张型心肌病进行临床评价。