房颤现代治疗
苏州大学附属第一医院 蒋文平
一. 定义
房颤（AF）：
1.心房失去整体收缩
2.失去窦性P波，代之不规则快速F 波
3.RR绝对不齐
房扑(AFL)：
1.典型AFL，为右房内逆钟向折返环引起
(1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分，
表现 2:1 房室传导阻滞，心室率为150次/分，
也有在儿童、甲亢、预激者出现1:1传导
(2)心电图上表现有规则锯齿状F波，无等电位
线，Ⅱ、Ⅲ、avF扑动扑动波倒置，V1导联F
波直立
2.不典型AFL，为右房内顺钟向折返环引起
(1)房率>300次/分，房室传导不规则，在房室
结可表现二个水平阻滞，高位房室结
呈2:1，低位房室结呈3:2阻滞
(2)心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F 波直立，V1导联
倒置
(3)AFL也可发生于心房手术后或其他的功能阻
滞区，其阻滞区也可不固定或带有多个折返
环，使F波波形、频率不规则。
房速：
1.房速(AT)可由房内折返，房异位自律性增加，
房触发活性引起
2.P波有别于窦性P波，P-P间有等电位线，房率
>160次/分
3.AT异位起源常见于肺静脉入口，频率较快
(>250次/分)，常蜕变成AF(阵发性)，异位起搏
灶也见于右房，腔V入口，冠状V窦开口
二.分类 AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称，见于文献的命名有：
1.孤立性AF(Lone AF)
(1)年龄<60岁
(2)临床和超声没有心肺疾患
(3)没有发生栓塞的高危因素
2.特发性AF(idiopathic atrial fibrillation)
难以界定与孤立性AF的区别
(1)年龄>60岁者不要称孤立性AF
(2)左房已扩大或长期AF，心室率快，心脏已
重构，超声结构上已有改变，即使无病因可
查，也不要用孤立性AF的名称
(3)有栓塞高危因素(如糖尿病)或已发生过栓塞
者，也不用孤立性AF名称
3.非瓣膜病AF
限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的AF
4.复发性AF
(1)指反复发作2次或2次以上的AF
(2)它可以呈阵发性的或持续性的
5.阵发性AF(Paroxysm)
(1) 指自限性复发性AF
(2) 通常在24h内自动转复
(3) 一般不超过7天自动转复
(4) >1次发作/1月内称为频发
6.持续性AF(Persistent)
(1) AF持续1年以内
(2) 用药物或电可转成窦性
7.持久性AF(Permanent)
(1)1年以上的 AF
(2)已没有复律指征
(3)患者终生维持AF
8.AF复发
(1)指AF至少维持30秒
(2)与病因无关(不论原因是否可逆)
三.流行病学
1.AF意义
(1)AF是最普遍的临床有意义的心律失常
(2)AF占心律失常住院病例的34.5%
(3)AF后心功能下降，栓塞机率上升
2.流行病调查
(1)在一般人群中AF发生率占0.4%
(2)随年龄增长，AF发生率上升
60岁以下者，AF发生率<1%
80岁以上者，AF发生率>6%
(3)儿童极少发生AF，除非心脏手术术后
(4)AF男性多于女性
(5)有报导孤立性AF占AF的12%，也有认为30%
以上
(6)CHF和瓣膜病中AF发生率上升
四.预后(脑卒中发生率)
1.非风心病AF中中风发生率平均5%/年，2-7倍于无
AF者
2.每6个中风病人中有一个病人是AF
3.如果包括一过性脑缺血(TIA)和仅影像学证据无
症状的中风，则非瓣膜病AF脑缺血发生率>7%/年
4.Framingham 心脏研究，风心病AF，脑卒中发生
率17倍于年龄相当的对照者，比非风心病脑卒中
危险性高出5倍
5.法国ALFA 研究， AF平均随访8.6月栓塞发生率2.4%
6.Framingham心脏研究，AF脑卒中危险性，从年龄
50-59岁为1.5%上升为80-89岁为23.5%
7.AF总死亡率为正常窦性心律的2倍
五.病理生理机制
1.AF病人心房病理解剖
(1)持续性AF的心房显出有结构异常
(2)正常与疾病肌纤维间有灶性纤维分布，形成
不应期非均质性
(3)心房肌纤维肥大有时是唯一的组织学特征
(4)心房扩大也见于AF，它与AF互为因果
(5)肌纤维间也见有脂肪浸润，纤维增生它们可
能是退行性变或炎症的结果
2.AF机制
(1)灶性起源AF
常见于左上或右上肺静脉入口
也见于RA，偶见于上腔V、冠状V窦口
发放快速除极脉冲
常引起阵发性AF
(2)多波阵学说
?心房除极波阵经心房传布分成自我维持
的几个子波
?子波数取决于心房不同部位不应期、传导
速度和心肌数量
?这种不规则AF电活性活动方式传统上看
作是无次序、随机的，现证明在空间是有
序的
3.AF心室反应
(1)AF经AVN传导
AVN有自身传导限制，心室率不至于太快
(2)AF经旁道传导
旁道为心肌组织
对洋地黄、CCBs、BBs无反应，不减慢心室
率，快速心室率构成低血压、致命性室律异
常
4.AF对血液动力学影响
(1)失去心房协调收缩，损伤心室充盈
(2)不规则心室反应，影响SV
(3)快速心室率，SV减少
因此AF者CO?、BP?
5.AF对心脏影响
(1)持续快速房率对心房收缩功能产生不良影
响，诱发心房心肌病，造成难以复律
(2)持续快速心室率构成扩张型心室心肌病，
减慢心室率可逆转心肌病变
(3)心速介导的心肌病可能与下列因素有关
? 心肌能量耗竭
?心肌缺血
?钙调节异常
?心肌重构
但实际机制还不清楚
6.血栓形成机制
(1)左心耳(LAA)血流缓慢(心房失去协调收缩)
LA/LAA血流比值下降，构成自发超声对比
(SEC)
在食管超声Doppler上显示最清楚
LAA血流速度，SR>AFL>AF，因此AFL左房
血栓比AF少
(2)自发超声对比现象是局部凝血障碍的心脏超声
替代指标，当超声对比致密时提示为AF病人
血栓栓塞的高危者，但对此并未得到认可
(3)临床治疗是基于AF 48h 就有心房血栓形成的
假定，但在食道超声上显示栓子形成可能更早
(4)在AF转复中观察到LA/LAA异常，也提供了AF
转复前后数周的抗凝依据
(5)复律之前未采用抗凝药物，血栓栓塞事件中1-7%
六.治疗
Ⅰ. 控制心律
1.目的：缓解症状
预防栓塞
避免发生心肌病
2.AF转复
(1)常用电复律
(2)立即