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- 发布时间：2017/6/9 14:45:03
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持续性AF如何治疗?
苏州大学附属一院
蒋文平
1. AF
临床意义
正常的左室功能，心房收缩的有无，显不出对血流动力
学影响心衰病人，AF将加重心衰
AF加重HF的机制
AF后心房平均压 ? ，影响静脉回流
舒张末缺乏瞬间充盈压是升高，使EF ? 二者构成
CO下降
AF造成血液在心房潴留，引起附壁血栓造成脑栓塞，
它的意义远大于血流动力学损失
2. AF复律得益
改善HF病人心功能，减轻症状，尤其舒张期HF
预防栓塞，尤其老年、瓣膜病、心房扩大者
预防心房、心室心肌病(快速心率)
显性WPW，更不允许有AF存在
3. 心率控制作为一线治疗理由
抗
心律失常并不都有效(维持 SR)带来促心律失常危险
药物维持下仍有AF发作，需多次住院再复律，增加费用
心室率控制容易做到
心室率控制也能防止心速型心肌病
抗凝治疗能预防栓塞
4. 复律还是控率权衡
复律成功的可能性
是否能长期维持窦律
5. 参考因素
心房大小
AF持续时间
AF的原因是否可逆或是否能加以纠正
6. DC复律
AF快速HR诱发心衰、休克、严重不适者，立即复律。
择期复律，去除诱因，抗心律失常药物、抗凝准备后
复律
依布利特预治疗后降低复律阈值，双相输出脉冲，增
加复律成功率
DC复律有90%的成功率，但一年后保持窦律者只有
30-50%
择期复律前，常用抗心律失常药物数天，以防复律后
很快转成AF
7. 药物复律
没急诊复律指征，可用药物复律静注复律成功率，根
据不同报告占35-75%
普鲁卡因胺过去应用多年，但没有对照比较过，静注
Flecainide在美国不允许应用静注胺碘酮复律效果较小
静注依布利特，复律成功占35-75%
8. 维持窦律，预防AF复发
维持窦律的药物有IA、IC和Ⅲ药物除胺碘酮外都有促
心律失常的危险多非利特和Azimilide还没有临床试验
药物维持窦律一般只能从30-50%，提高到50-70%/复
律后一年
Maze
手术，消融快速起搏灶，AAD等都用于维持窦律
9. 控制室率
安静时60-80次/分，活动时80-110次/分
伴左心功能不全者，洋地黄首选
无心功能不全者，BB为首选
洋地黄或BB HR控制不理想时分别加用地尔硫卓AF，
HR不易控制，可做AVN改良或AVN阻断，植入VVI(R)
10. AFFIRM试验
持续性AF病人选择复律呢，还是室率控制?
入选4060病例、年龄>65岁，最近6个月有过6h以上的
AF，登记前12周证明有过发作，并有一个以上的栓塞
危险因素，能耐受抗凝治疗
病人随机分入心律控制或心率控制
心率控制目标?100次/分
心律控制病人接受抗心律失常药物
二组之间基础参数无差别
心率控制采用地高辛占51%、BB占49%、CCB占41%，
心律控制开始采用胺碘酮39%、索他洛尔33%、心律平
10%、普鲁卡因胺6%，但最后服胺碘酮占60%
平均随访3.5年，在5年的随访中，心律控制组60%的病
人保持窦律，HR控制达标占70-80%，心率组接受华发
令85-90%，心律组占70%
10. AFFIRM试验
二组总死亡率无区别 (P=0.058)
心率组死亡 306例；心律组死亡 356例
二组死亡、栓塞、大出血、心脏停搏联合终点也无
区别；再住院心率组70%、心律组78%，无区别
结论：
心率控制可作AF(持续性)一线治疗，它与心律控制
是等效的
心率、心律二者控制对老年人都合适，但需靠心房
收缩维持心排量或对AF十分敏感者应心律控制
10. AFFIRM试验
阵发性AF者，如果症状不严重，可不治疗
持久性AF者，控制HR+抗凝治疗
持续性AF者
AFFIRM试验心率控制可作为一线治疗如果心律
控制不易做到，尽早放弃
ACC/AHA/ESC指南认为心律控制应优先选择(在
AFFIRM公布前制定)
AFFIRM试验认为在治疗持续性AF上心律与心率控制是
等效的，因此也可能修改指南，更强调心率控制治疗
11. 新指南的理解
也许今后会更强调抗凝治疗
AFFIRM试验后4年，心率控制者85-90%接受了
华发令治疗，心律控制者70%接受了华发令
凡有危险因素者应接受华发令，INR维持2-3，不伴危险
因素，年龄<60岁，不治疗或仅用阿司匹林，60-74岁给
阿司匹林，?75岁给华发令，INR2-3
11. 新指南的理解
小 结
阵发性AF可不治疗
持久性AF治疗模式为心率控制+抗凝
持续性AF治疗，心率、心律控制均可接受
是否应有一个标准
哪些病人应接受心律控制?
哪些病人应接受心率控制?
是否持续性AF者应先接受心律控制治疗，失败后改成
心率控制?还是因有AFFIRM结果结果，均用心率控制?
问 题