ACC/AHA急性心肌梗死 诊断与治疗指南
ACC/AHA实用指南工作组（急性心肌梗死治疗委员会）报告
AMI发病状况
美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少50％死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。
2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15. 2％
I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ;
II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ;
IIａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ;
IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有用和 (或 )有效 ;
III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
诊断与危险性评估
目 标
急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析 ;
对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。
缺血性胸痛病人
评价初始的12导联ECG
ST抬高或新发LBBB
ST下移、T波倒置
正常或非特异ECG
评价溶栓禁忌症
开始抗缺血治疗
开始再灌注治疗
入院
在急诊科继续评价和监测：
血清标志物
三维超声
ASA160~325mg，血清标志物
10min
目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室
入院检查：全血细胞、血脂、电解质
缺血/梗死证据
有
无
出院
观察8～12小时
WHO急性心肌梗死定义
缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。
ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不表现ST抬高。
血清心肌标志物的升高与降低。
ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST >ALT方有意义 ；CK：肌酸激酶 ；CK－MB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸转氨酶
缺血性胸痛
无ST抬高
ST抬高
非Q波MI
Q波MI
不稳定性心绞痛
心肌标志物阳性
心肌梗死的重新定义
心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。
现有的技术已能识别重量<1克的心肌坏死灶。
ESC Committee for Scientific and Clinical Initiates 2000.4.15
采用不同技术检查时的心肌梗死定义
病 理 学
心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作出诊断。
受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至少需要4～6小时。
病理学范畴描述：
Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h)；
Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞；
Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。
根据范围大小对梗死灶分类
显微镜下梗死（局灶性坏死）
小面积梗死（<左心室的10％）
中面积梗死（左心室的10～30％）
大面积梗死（>左心室的30％）
心肌坏死的生化标志物
心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％，同时其敏感性高。
如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。
心电图检查
急性冠脉综合征
无 ST 段抬高
有ST 段抬高
不稳定型心绞痛
非Q波梗死 Q波梗死
无ST段抬高的心梗
影像检查
超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50％
SPECT的阳性预测价值也不高
阴性预测价值95～98％
特殊临床背景的心肌梗死
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
心脏外科手术
心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。
新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项：
缺血症状
心电图病理性Q波
心电图提示缺血（ST抬高或压低）或
冠状动脉介入治疗
AMI的病理学证据。
急 诊 治 疗
常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）
建议
I类
在所有急性缺血病人，应给氧、建立静脉通道、持续ECG监测。
对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达急诊科10min内必须作一份ECG并予以解释。
氧
建议
I类
严重肺充血。
动脉氧饱和度低（SaO2<90%）
IIa类
在无并发症的AMI病人，入院后2～3h常规应用。
IIb类
在无并发症的AMI病人，常规应用3～6小时以上。
静脉应用硝酸甘油
I类
在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前24～48小时。
在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上。
IIa类 无
IIb类
在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前24～48小时。
在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上（可口服替代）
III类
收缩压<90mmHg，或严重心动过缓（<50bpm）的病人。
阿斯匹林
I类
AMI第一天予阿斯匹林160~325mg，以后每天使用同样剂量。
IIb类
如果阿斯匹林过敏，或如果病人对阿斯匹林无效，其他抗血小板药物如双嘧达莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。
溶栓治疗
I类
ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间<12小时，年龄<75岁。
束支传导阻滞和提示AMI的病史。
IIa类
ST抬高，年龄>75岁。
IIb类
ST抬高，时间12～24小时。
就诊时收缩压>180mmHg和舒张压>110mmHg伴高危MI。
III类
ST抬高，时间>24小时，缺血性胸痛消失。
仅有ST压低。
溶栓治疗的适应证（中华医学会）
两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB (影响ST段分析 )，起病时间<12h，年龄<75岁（ACC/AHA I类）。对前壁AMI、低血压(SBP<100mmHg)或心率增快(>100次 /min)患者治疗意义更大；
ST段抬高，年龄≥75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。尽管研究表明 ,对年龄≥75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于 75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄≥75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA IIa类）；
ST段抬高，发病时间12～24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指IIb类)
高危MI，就诊时SBP>180mmHg和(或)DBP>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等)，将血压降至150 /90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA IIb类)。起病时间>24ｈ，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
溶栓治疗的适应证（中华医学会）
MI溶栓治疗的禁忌证与注意点
禁忌证
既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件
已知的颅内肿瘤
近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）
可疑的主动脉夹层
注意点/相对禁忌证
入院时严重并且不能控制的高血压（>180/110mmHg）
既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。
目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR2～3）；已知的出血倾向。
近期创伤（2～4周），包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间（>10min）的CPR或外科大手术（<3周）。
不能压迫的血管穿刺（<2周）。
近期（2～4周）脏器出血。
曾使用（尤其在5天～2年）链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。
妊娠
活动性消化性溃疡
慢性严重高血压病史。
溶栓剂的使用方法（中华医学会）
尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次。
链激酶或重组链激酶：150万U于1ｈ内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)〔 GUSTO方案〕；或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注〔TUCC方案〕。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。
溶栓治疗有许多限制：
在全部AMI患者中大约仅有l／3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；
不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI 3级血流者至多50-55％；
另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30％缺血复发；
且0.3-1％发生颅内出血。
直接经皮腔内冠状动脉成形术（PCI）
I类
作为非溶栓可供替代的方法，如果年及时由操作熟练的和有经验的人员支持，在合适的导管室环境及时进行，那么，ST抬高的AMI或新发生或怀疑新发生LBBB，在症状出现12小时内以做梗死相关血管直接PCI，超过12小时如果症状持续存在，也可以做。
操作标准：气囊扩张在入院后90（±）min内进行。
熟练标准：每年>75例PCI
导管室标准：每年>200例PCI，心外科有心脏手术能力。
急性ST抬高或出现新的LBBB的MI在36小时内，发生心源性休克，年龄<75岁，PCI可在休克后18小时内进行。
直接经皮腔内冠状动脉成