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【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死（AMI）溶栓前已有心律失常对溶栓后出现再灌注性心律失常的影响，从而探讨其临床意义。方法 对54例行静脉溶栓的AMI患者的资料进行回顾性分析。结果 AMI患者溶栓前已有心律失常，溶栓后出现再灌注性心律失常的发生率显著高于溶栓前未出现心律失常组（P<0.01）。结论 溶栓前已有心律失常，溶栓后出现再灌注性心律失常的几率高，再通的可能性也大。溶栓前有严重心律失常者，溶栓后其心律失常并未恶化。
急性心肌梗死（AMI）为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床上可表现为持久的胸骨后疼痛、心律失常、心肌酶、心电图的特征性改变 ［1］。早期静脉溶栓治疗对AMI的血运重建至关重要，越来越受到临床医师重视。再灌注性心律失常作为冠状动脉是否再通的间接指标之一，在溶栓治疗中很常见。为进一步探讨AMI患者溶栓前已有心律失常对溶栓后再灌注性心律失常的影响。本文对我院1992年1月～2002年12月11年间收治的资料完整的54例行静脉溶栓治疗的AMI患者的临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组所有病例均根据1979年国际心脏病学会和协会（ISFC）及WHO临床命名标准化联合专题组制定的诊断标准进行诊断 ［2］ 。按全国急性心肌梗死再灌注治疗研讨会制定的AMI溶栓要求及冠脉再通的间接指标进行疗效判定 ［3］ 。54例病人中男42例，女12例，男:女=3.5:1。发病年龄35～93岁，平均62.4岁。
1.2 方法 入院后行常规18导联心电图检查，按要求于溶栓后的3h内每0.5h行常规18导联心电图检查一次，全部病例心电监护72h，并查心肌酶谱。溶栓前已有心律失常而溶栓后出现与溶栓前不一样的心律失常定义为再灌注心律失常。
1.3 统计学处理 两样本率的比较采用χ 2 检验。
2 结果
（1）54例病人中判定为冠脉再通37例，未再通17例，本组冠脉再通率68.52%。出现再灌注性心律失常29例，发生率53.75%，其中再通组26例，3例发生于未再通组。未出现再灌注性心律失常25例，其中再通组11例，未再通组14例。（2）溶栓前有否心律失常与溶栓后出现再灌注性心律失常的关系见表1。（3）本组18例溶栓前已有心律失常患者中出现严重心律失常（Ⅱ°以上AVB、房颤、房扑、室颤等）有13例次，溶栓后仅2例次出现严重心律失常，另2例次心律失常（房颤）为溶栓前已有，见表2。
表1 溶栓前有否心律失常与溶栓后出现再灌注性心律失常的关系（略）
注:两组比较χ 2 =7.83，P<0.01
表2 溶栓对严重心律失常的影响（略）
3 讨论
动物实验显示冠状动脉被结扎后，心脏缺血区各部分心肌纤维的传导及不应期不一致，从而为折返创造了条件。AMI时，由于心肌缺血、代谢产物的聚集、应激使血儿茶酚胺增多、电解质紊乱等，可并发各种心律失常［4］ 。而AMI溶栓后再灌注性心律失常的发生可能与心肌细胞内钙离子过多、自由基生成和代谢产物的冲刷有关 ［5］ 。合并心律失常时的AMI患者，其心肌细胞胞内大量K + 、Mg 2+ 外逸，而Na + 、Ca 2+ 内流，使得胞内钙离子浓度增加，行溶栓治疗后就为出现再灌注性心律失常创造了条件，使这部分病人更易出现再灌注性心律失常。本文发现AMI患者溶栓前出现心律失常，其溶栓后出现再灌注性心律失常的机率大可能与此有关;另AMI患者溶栓前已有心律失常说明其梗死面积大 ［6］ ，冠脉再通后缺血———再灌注损伤也就更严重，可能也是导致再灌注性心律失常发生率较溶栓前无心律失常高的原因之一。因再灌注性心律失常在AMI溶栓前已有心律失常者发生率较高，因此这部分病人冠脉再通的可能性也较大，这就为溶栓前预计溶栓的结果提供了一个依据。同时也提醒临床医师对这部分病人要重视溶栓后再灌注性心律失常的防治。心律失常尤其是较严重的心律失常不是溶栓的禁忌症，本文发现个别溶栓前已有严重心律失常，如Ⅱ°或Ⅲ°AVB等，给予溶栓治疗后均好转，甚至消失，其原因可能是溶栓后冠脉血运改善，心肌缺血得到纠正，心脏传导组织损伤、水肿解除，血供恢复，从而使其功能得到改善、恢复。故在临床工作中遇到AMI合并心律失常，即使是严重心律失常，只要有行静脉溶栓治疗指征，而无禁忌症者均可给予溶栓治疗。
参考文献
1 陈灏珠.动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心肌病.见:叶任高主编.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000，271- 312.
2 元柏民.心血管病诊断标准.北京:学苑出版社，1992，139-143.
3 中华心血管病杂志编委会.全国急性心肌梗塞再灌注治疗研讨会纪要.中华心血管病杂志，1996，24（5）:323.
4 石毓澍.临床心律学.天津:天津科技出版社，1993，526.
5 江一清，刘朝中，朱国英，等.现代冠心病学.北京:人民军医出版社，2001，703.
6 张开滋，吾柏铭，唐其柱，等.临床心律失常学.长沙:湖南科学技术出版社，2000，120.
作者单位:363000福建省漳州市医院