急性冠状动脉综合征的现代治疗急性冠状动脉综合征的现代治疗
沈阳军区总医院心内科
韩雅玲
2004年7月. 大连
急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)
定义：由于不稳定斑块(易损斑块)破
裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌
缺血的一组进展性疾病谱
特点：发病率高，发病急、病情变化
快、死亡率高，但可救治
ACS 分类ACS 分类
Acute Coronary SyndromeAcute Coronary SyndromeST elevationST elevationNo ST elevationNo ST elevationTroponin(+) Troponin(-)
Unstable Angina
NSTEMI
Acute myocardial infarctionNQMIQwMI
一、一、STST段持续抬高段持续抬高ACSACS的治疗进展的治疗进展
实施冠状动脉血流的再灌注(尽早、充分、
开通率高、长期保持开通）
溶栓
介入治疗（PCI）
搭桥（CABG）
..治疗原则
药物治疗β-受体阻滞剂、ACEI、他汀类调脂
药、抗凝抗血小板药物等
1.1. 溶栓治疗溶栓治疗
近年国际大规模随机双盲对照临床
试验（如GISSI、ISIS-2、ISAM
等）已证实，对STEMI溶栓治疗后
病死率较安慰剂降低25%～47%，
目前在我国绝大多数医院仍作为
STEMI的首选治疗
溶栓治疗溶栓治疗:: 主要进展主要进展
⑴适应证拓宽80年代经典适应证为持续
胸痛>30min、<6h，年龄<75岁。目前认为发
病<4h溶栓病人获益最大，6～12h虽获益较小
但仍能挽救部分心肌，故溶栓时间窗已放宽
至发病后12h。>12h溶栓对有持续胸痛或间断
胸痛者仍有效。因病人的生理年龄比生物年
龄更重要，因此年龄已不再是溶栓禁忌证
溶栓治疗溶栓治疗:: 主要进展主要进展
(2)新型溶栓剂的研制：第一、二代溶栓剂存在开
通率有限、起效慢、半衰期短、相对非纤维蛋白选
择性易致全身出血等缺点，近年诞生了第三代溶栓
剂重组纤溶酶原激活剂（r-PA）、TNK组织型纤
溶酶原激活剂（TNK-tPA ）和葡激酶（r-sak ）
等。根据目前临床试验，r-sak 和TNK-tPA可能有
前途，优点是高度纤维蛋白选择性，半衰期比rt-
PA延长数倍，全身出血副作用少，便于静脉冲击
给药
对对7575岁以上老年人及低体重岁以上老年人及低体重AMIAMI患者，应患者，应
将溶栓药的剂量调整为正常剂量的将溶栓药的剂量调整为正常剂量的75%75%，，
可使脑出血的发生率从可使脑出血的发生率从3%3%降至降至1%1%
溶栓治疗溶栓治疗:: 主要进展主要进展
对对AMIAMI患者，治疗开始时间是生存率的重要患者，治疗开始时间是生存率的重要
影响因素，某种意义上说影响因素，某种意义上说时间就是心肌时间就是心肌，如，如
何有效缩短开通时间，是今后工作的重点何有效缩短开通时间，是今后工作的重点
2.2. 急诊急诊PCIPCI1983年完成首例，90年代后广泛开展，目前
成功率达95%~99%
主要优点：
再通率高
残余狭窄轻，再梗发生率降低
术后长期开通率高(急诊支架术优于PTCA）
LVEF较高
出血并发症减少
病死率明显下降
直接直接PCIPCI. ≥75岁
. OMI史
. 首次SBP<100mmHg和HR>100次/min
. 就诊时心功能Killip Ⅱ～Ⅳ级
. 前壁STEMI
..与溶栓相比降低高危患者死亡率
高危患者：ST段抬高伴以下任一项或多项者
直接直接PCIPCI
..可降低心源性休克病死率
. 直接PCI使STEMI合并心源性休克病人
死亡率降至50%以下
. ACC/AHA指南已将心源性休克列为急
诊PTCA的Ⅰ类指征（1999年）
SHOCK试验6个月死亡率
（%）
53
63.1
4550556065
血运重建组内科稳定组
P=0.027
N=302
N Engl J Med 1999;341:625-634
直接PCI vs 溶栓
Lancet 2003; 361: 13–20
23 RCTs荟萃分析结果（n=7739)
转运行直接PCI vs 就地溶栓
5 RCTs*荟萃分析结果(n=2911)
* LIMI, PRAGUE1&2, AIR-PAMI, DANAMI-2
Lancet 2003; 361: 13–20
PRAGUE-2试验30天死亡率比较
溶栓PCI
Eur Heart J 2003;24: 94 –104
药物洗脱支架在急诊药物洗脱支架在急诊PCIPCI中的应用中的应用
SES:雷帕霉素洗脱支架
RESEARCH试验
药物洗脱支架在“真
实世界”中的应用
RESEARCH Registry -AMI
(早期病例，N=96)
术前术后随访
*
参考血管直径(mm) 2.73 2.80 3.04
最小管腔直径(mm) 0.34 2.54 2.59
管腔狭窄(%) 86 14 15
病变长度(mm) 16.90 -
晚期丢失(mm) ---0.04
支架内再狭窄(%)--
0
*62例病人6个月造影随访结果
Circulation 2003;108:1927-9
RESEARCH Registry -AMI
无MACE存活率
随访天数
JACC 2004;43:704-8
. 发病早期（≤3h)来院
. 不适合介入治疗
导管室占用/无导管室
血管入路困难
无法到达技术熟练的介入中心
. 介入治疗会有延误
转运距离过长
Door to Balloon时间>90min
PCI开始时间比溶栓延迟>1h
. 技术熟练的PCI中心
术者经验≥75例/年
手术组直接PCI经验≥36例/年
Door to Balloon时间<90min
. 高危STEMI
心源性休克
Killip≥3级
. 溶栓禁忌证
尤其是颅内出血高危者
. 发病>3h来院
. 诊断有疑问
首选溶栓首选溶栓首选首选PCIPCI
. 急性期仅扩张梗塞相关动脉（IRA)
. 血流动力学不稳定者需IABP支持
严重低血压、肺水肿、休克
. 休克病人如IRA开通后休克仍不逆转，
可同台开通其它严重狭窄的病变血管
. 急诊植入支架效果优于单纯PTCA
直接直接PCI:PCI: 主要方法主要方法
补救补救PCIPCI
溶栓失败（溶栓后90min冠造示
IRA TIMI血流0～2级）后应尽
快行补救PCI，旨在使IRA再
通、挽救心肌、改善梗塞区愈合
RESCUE试验
（n=151)
Circulation 1994;90: 2280-2284
易化易化PCIPCI
又称药物辅助性PCI，指首先有计划地
给予减量或全量的溶栓药（如rt-PA）
和GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，然后再行PCI。
理论根据是术前提高血管开通率有助
于改善PCI的成功率和临床疗效，但其
有效性还有待大规模RCT结果证实
易化易化PCIPCI：：理论基础理论基础
术前血管开通率对PCI疗效的影响PAMI试验
Circulation 2001; 104: 636 -641
PACT试验
(n=606)
JACC 1999; 34: 1954-1962
预先rt-PA溶栓开通血管对PCI疗效影响的研究
BRAVE试验
预先使用半量reteplase+abciximab对PCI疗效的影响
(n=253)
JAMA 2004;291: 947-954
3.3. 急诊急诊CABGCABG
..适应证
. 急诊PCI失败或术中其他病变血管发生急性关闭
. 合并室间隔穿孔、二尖瓣腱索或乳头肌断裂
. 左主干、左主干等同病变和/或严重弥漫性三支
病变或多支弥漫病变基础上合并多支血管闭塞，
预计介入治疗成功率较低、术中并发症较多者
4.4. 药物治疗药物治疗
（1）β-受体阻滞剂可降低交感神经兴
奋性及室性恶性心律失常发生率。静脉
注射美多心安可降低STEMI急性期死亡
率，特别对伴心动过速与高血压的病
人。对血流动力学不稳定或轻度左心功
能不全者应减量，急性左心功能不全禁
用
（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）其
非直接抗交感和抗RAS的作用可使交感兴奋
性增强的STEMI病人获益。我国“CCS-1” 入
选发病36h内STEMI 14962例，证实卡托普利
治疗前壁AMI 较对照组28 天死亡率下降
17% ，左心衰发生率下降9.5% 。ISIS-4 和
GISSI-3这两项AMI发病24h内用ACEI治疗的
大规模临床试验证实，在溶栓和其他常规药
基础上加ACEI可使死亡率进一步下降6%和
11%
（3）他汀类调脂药LAMIL试验对69例
AMI后3天病人口服普伐他汀连续3个月耐
受良好;PAIS试验对AMI病人入院后24h内
服用普伐他汀未见不良反应;L-CAD试验对
LDL-C轻度增高的126例AMI行PTCA病人
服普伐他汀2年，6个月冠脉造影示最小管
腔直径较对照组明显增大，主要心脏不良
事件明显减少（分别为2% 对27% ，
P<0.03）。多数学者认为调脂治疗应成为
STEMI病人入院后常规治疗的一部分
MIRACL试验
早期应用他汀有助于降低ACS缺血事件发生率
JAMA 2001;285: 1711-1718
PRISM试验
持续应用他汀有助于降低ACS死亡和再梗发生率
Circulation 2002; 105: 1446 -1452
二、无二、无STST段抬高段抬高ACSACS的治疗进展的治疗进展
无ST段抬高ACS较ST段抬高ACS更为
常见，其临床危险程度和预后变异很
大。总的治疗原则是应根据危险分层
决定治疗策略，低危者首先药物治
疗，高、中危者应在积极药物治疗基
础上早期行冠脉造影和PCI
1. 无ST 段抬高ACS： 危险分层*
分层心绞痛缺血持
续时间
急性左心
功能不全
LVEF 发作时ST
段压低
cTNT 年龄病史
低危
初发劳力型
恶化劳力型
无静息时发作
含硝酸甘油有效
劳力型
<20min
无>0.4
≤0. 5mm
或心绞痛发
作时无变化
<0.01ng
/ml
（正常
<70岁
中危
亚急性静息型
梗死后复发性
含硝酸甘油有效
静息型
<20min 无>0.4
>0.5mm
病理QT↓>2mm
>0.01
，
<0.1ng
/ml
≥70岁原有AMI、
CABG 、
PVD 、CVD
史、糖尿
病
高危
急性静息型，48h
内增重
梗死后，或发生
NSTEMI
含硝酸甘油效差或
无效
静息型
>20min
有
低