ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南
2004 ACC/AHA
STEMI室性心律失常的发生机制
跨膜电位改变，梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返，以及病灶区域自律性增强。早期心律失常可能主要由于微折返（浦肯野纤维与心肌交界处折返）所导致，其他重要因素包括肾上腺素能神经活动增强、低血钾、低镁、细胞内高钙、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用
1 室性心律失常
1.1心室纤颤(VF)
Ⅰ类推荐：
①VF或无脉性VT应行非同步电除颤，首次单相波能量200 J除颤，如不成功，第2次予200～300 J，必要时行第3次电击，可给360 J。
②VF或VT如电除颤无效，可应用胺碘酮（300 mg或5 mg/kg快速静脉注射），之后再重复电除颤1次。 ③原发VF转复后，应纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱（K＋＞4.0 mmol/L，Mg2＋＞2 mg/L）,以防再发VF。
提示：
①原发性VF于STEMI前4 h发生率较高，以后明显减少，但对24 h内死亡风险意义重大。VF纠正后对预后无影响。
②纤溶或经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后出现的快速型室性心律可能为再灌注心律失常，并不预示增加VF的危险。应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗。
③相同能量的双相波除颤可能较单相波效果好。
④随机试验表明，对除颤效果差的VF或VT患者静脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因可明显提高入院存活率。
室性心动过速（VT）
Ⅰ类推荐：
①持续多形性VT应行非同步电除颤，首次单相波能量200 J除颤，如不成功，第2次予200～300 J，必要时行第3次电击，可给360 J。
②伴心绞痛、肺水肿或低血压〔血压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0。133kPa）〕的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100 J。转复不成功，可增加除颤能量。如血流动力学情况允许，应予短时麻醉。
室性心动过速（VT）
③不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90 mm Hg）的持续单一形状VT，可依据以下原则处理：
胺碘酮：150 mg（或5 mg/kg）缓慢静注＞10 min，如需要，10～15 min重复应用150 mg；静滴360 mg ＞6 h（1 mg/min），18 h给予540 mg；24 h累积剂量＜2.2 g。
首次同步单相波能量50 J电除颤。
室性心动过速（VT）
Ⅱ类推荐：
Ⅱa类推荐：
治疗难治多形性VT可用以下方法：
a.尽量减轻心肌缺血，减少肾上腺素能刺激，使用β受体阻滞剂、主动脉内球囊反搏(IABP)，可考虑行急诊PCI/冠状动脉旁路移植术(CABG)。
室性心动过速（VT）
b.保持血清K＋＞4.0 mmol/L，血清Mg2＋＞2 mg/L。
c .如果患者有心动过缓，心率＜60次/min，或存在长QTc，应暂时性加快心率。
Ⅱb类推荐：
不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90 mm Hg）的持续单一形状VT，口服或静注普鲁卡因胺可能有效。
室性心动过速（VT）
Ⅲ类推荐：
①对孤立性室性期前收缩、二联律、快速型室性心律以及非持续性VT，不提倡预防性应用抗心律失常药（如利多卡因）。
②纤溶治疗时，不提倡预防性抗心律失常治疗。
提示：
STEMI时VT的分类：
非持续性VT持续时间＜30 s，持续性VT＞30 s和(或)导致早期血流动力学改变，需尽快治疗。
VT分为单形和多形性。
提示：
VT治疗策略：
持续性并有血流动力学改变的VT需电转复。快速多形性VT应同于VF，即给非同步200 J能量的电除颤；
室率＞150次/min的单形性VT可予100 J同步电除颤；＜150次/min的VT通常无需紧急电转复，除外发生血流动力学改变。。
提示：
长期随机试验发现，胺碘酮可降低心律失常的病死率，且总病死率也降低。
考虑抗心律失常药的药代动力学因素，应根据患者年龄、体重及肝、肾功能调整药物使用剂量。STEMI 4 d后发生的VT如伴心脏射血分数降低，是发生猝死的危险征兆。
提示：
心室率过快可使大脑供血不足，而导致出现临床症状（如非持续性VT的心室率＞200次/min，超过10 min），推荐使用抗VT药物治疗
提示：
STEMI后＞2 d发生的VF或伴血流动力学障碍的持续性VT，不伴再次心肌梗死或潜在可逆性心肌缺血，表明了心肌的电不稳定性，提示预后将很差。
陈旧性心肌梗死伴左室功能不全，出现非持续性VT时，2年病死率约为30％，其中50％被认为初始就有心律失常。
提示：
非持续性VT、电生理可诱导的及不可控制的VT患者，植入式心脏转复-除颤器(ICD)较药物治疗（包括胺碘酮）能降低病死率。如STEMI发生1个月后或冠状动脉(冠脉)成形术后3个月仍存在射血分数降低（0.30或更低），则无需行电生理检查即可植入ICD；如射血分数为0.31~0.40，应根据心肌电不稳定性的证据来决定是否植入ICD。
提示：
STEMI发生48 h后无自发性VF或持续性VT的患者，以及STEMI 1个月后射血分数大于0.40的患者不建议应用ICD。
室上性心律失常或心房颤动(AF)
Ⅰ类推荐
伴有血流动力学障碍的持续性AF和心房扑动(房扑)应按以下一种或多种方法治疗：
①对AF首次予单相波能量200 J的同步电转复，房扑给能量50 J，可能情况下给短时的麻醉或镇静。
室上性心律失常或心房颤动(AF)
②AF发作对电转复无效或短暂窦性心律后再发AF，建议予以减慢心室率的治疗，可使用以下一种或多种药物，如静脉应用胺碘酮；静脉注射洋地黄制剂控制心室率，只用于严重左室功能不全和心力衰竭(心衰)患者。
室上性心律失常或心房颤动(AF)
有心肌缺血但无血流动力学障碍的持续性 AF和房扑按以下一种或多种方法治疗：
①应用β 受体阻滞剂，除外有禁忌证。
②静脉应用硫氮卓酮或异搏定。
③对AF首次给单相波200 J能量的同步电转复，房扑给50 J的能量，可能情况下先给短时的麻醉或镇静。
室上性心律失常或心房颤动(AF)
对无血流动力学障碍或心肌缺血的持续性AF或房扑，应控制心室率；
此外，持续性AF或房扑应予抗凝治疗。STEMI前无AF和房扑史者应转为窦性心律。
SVT
由于心室率快，应按以下顺序治疗：
①按摩颈动脉窦。
②静脉给予腺苷（6 mg>1~2 s，如无效，1~2 min后静脉给12 mg，如需要可重复给12 mg）。③静脉给予β受体阻滞剂美托洛尔（每2~5 min给予2.5~5.0 mg，总量可给至15 mg，时间＞10~15 min）或氨酰心安（＞2 min给2.5~5.0 mg，10~15 min总量可达到10 mg）。
SVT
④ 静脉给予硫氮卓酮（20 mg，0。25 mg/kg），＞2 min后静脉注射10 mg/h。⑤静脉给予洋地黄，通常认为起效至少1 h（8~15 μg/kg，70 kg患者给予0.6~1.0 mg）。
Ⅲ类推荐：
不建议治疗房性期前收缩。
提 示
STEMI患者伴VT较房扑或SVT更频繁，通常认为通过调整心房率可有效控制其心动过速。
提 示
AF发展与病情的严重程度及长期预后有关。
治疗中发生的AF可使短期和长期病死率增加20％和34％；
院内治疗中出现AF相对入院时就有AF的患者预后更差；心肌梗死合并AF患者的中风发病率更高。
提 示
减慢AF患者心室率的最好方法是静脉应用β受体阻滞剂，但治疗过程要监测心率、血压和心电图。已达治疗效果，或收缩压下降至100 mm Hg以下，或心动过缓（心率＜50次/min），都要暂停治疗。
提 示
左室功能不全患者长期应用短效异搏定会引起心肌收缩障碍，增加STEMI患者的病死率，故不提倡长期应用钙离子拮抗剂来控制心率；然而对有β受体阻滞剂禁忌的患者，可以短期应用来控制心率。
提 示
胺碘酮是控制重症患者心室率的首选用药。胺碘酮有阻滞交感神经和钙离子拮抗的作用，抑制房室传导，对AF可有效控制心室率；对有快速房性心律失常而电转复无效的严重患者，静脉应用胺碘酮有很好的效果，亦是控制慢性心衰或低心排患者反复发生AF的首选用药。
提 示
静脉应用洋地黄能有效减慢心室率，但疗效至少60 min才出现，高峰效果不超过6 h。
提 示
有AF的STEMI患者，甚至短暂AF的患者都应接受抗凝治疗。当决定使用抗凝治疗时，可使用 UFH或 LMWH，UFH以60 U/kg静注，之后以12 U/kg－1·h－1，保持活化部分凝血激酶时间(aPTT)在50~70 s（约控制在正常值的1.5~2.0倍）。而是否长期口服抗凝药物要根据个体栓塞危险率来决定。
心动过缓
窦性心动过缓发生率占急性心肌梗死相关心律失常的30%～40％。在STEMI发生后1 h内，由右冠脉的再灌注引起的迷走神经刺激增强，频繁发生窦性心动过缓，心脏传导阻滞在STEMI中的发生率约6%